Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
8.1.2. ЧКВ при острой ИБС
Изучалось несколько способов предупреждения дистальной эмболизации во время ЧКВ по поводу нестабильной ИБС. Концепция профилактики эмболизации дистального участка КА тромбом или фрагментами атеросклеротической бляшки представляется вполне логичной, но первые исследования, в ходе которых проверялись разные методики, не выявили клиническую пользу. Метаанализ восьми РКИ, охватывавших 1467 больных с ИМпST, не выявил различий с точки зрения частоты нормализации кровотока в реваскуляризируемом эпикардиальном сосуде у больных, которым устанавливались дистальные защитные устройства, по сравнению с контрольной группой [203]. Таким образом, нет оснований рекомендовать использование при выполнении ЧКВ дистальных защитных устройств даже при высоком риске тромботических осложнений.
Одним из ограничений установки окклюзирующих баллонов или фильтров дистальнее поражения с наличием тромботических масс является очевидная необходимость прохождения тромба с риском отрыва от него мелких фрагментов. Предпочтительны альтернативные устройства, обеспечивающие немедленный отсос тромботического материала. Есть данные о том, что при ИМпST большую пользу может принести прямая катетерная тромбоаспирация [204–206]. В ходе исследования TAPAS все больные (1071 человек) были разделены на группы: катетерная тромбоаспирация (аспирационный катетер Export) с последующим ЧКВ или обычное ЧКВ [207]. У больных, рандомизированных в группу тромбоаспирации, отмечались достоверно более высокая частота нормализации сегмента ST и улучшение миокардиального кровотока. Хотя исследование не обеспечивало достаточную статистическую мощность для достоверного сравнения кардиальной летальности, через 1 год показатели составили 3,6 против 6,7% [208]. Достоверного улучшения показателей креатинкиназы не отмечалось. Результаты одноцентрового РКИ TAPAS подтверждаются рядом меньших исследований и метаанализов, что увеличивает степень доказательности рекомендаций для использования ручной тромбоаспирации во время первичного ЧКВ [94, 204–208].
8.1.3. Лечение феномена «no-reflow»
В результате микрососудистой эмболизации сосуда ниже участка нарушенного кровотока тромботическими или атероматозными (с большим содержанием липидов) фрагментами может развиться феномен «no-reflow», или невосстановленного кровотока, который в свою очередь вызывает реперфузионное поражение. Устранение «no-reflow» ограничивает развитие ремоделирования ЛЖ даже в отсутствие достоверного улучшения региональной сократительной функции. Несмотря на отсутствие крупных РКИ считается, что внутрикоронарное введение сосудорасширяющих препаратов, таких как аденозин, верапамил, никорандил, папаверин и нитропруссид натрия, во время и после первичного ЧКВ улучшает кровоток в инфаркт-зависимой коронарной артерии и перфузию миокарда и/или снижает размер инфаркта [55]. Внутривенная инфузия больших доз аденозина также приводит к сокращению зоны некроза миокарда, но клинические результаты достоверно не улучшаются [209].