8. ВОПРОСЫ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

8.3.3. Показания к применению стентов с лекарственным покрытием

Стенты с лекарственным покрытием, эффективность которых уже доказана, должны применяться по умолчанию почти во всех клинических ситуациях и почти при всех категориях поражений, за исключением случаев, когда имеются какие-либо опасения или противопоказания к длительной ДАТ (табл. 16). Показания к применению стентов с лекарственным покрытием для некоторых специфических групп больных или категорий поражений остаются предметом споров. Безопасность и эффективность применения стентов с сиролимусом и паклитакселом была показана у ряда больных с ИМпST в ходе исследований TYPHOON, HORIZONS-AMI, PASEO и ZEST-AMI со сроками наблюдения от 2 до 4 лет [234, 235]. Ввиду ограниченного числа небольших по размерам исследований или ограничений анализов по подгруппам убедительных доказательств преимущества каких-либо конкретных стентов с лекарственным покрытием у больных сахарным диабетом нет [115]. Исследования, основанные на ангиографических конечных точках, свидетельствуют в пользу применения стентов с лекарственным покрытием с сильными антипролиферативными свойствами (в отдаленные сроки сужение составляет 0,2 мм и менее) [231]. Вопрос о том, какие стенты – с лекарственным покрытием или без покрытия – лучше использовать при коррекции стенозов de novo в шунтах из БПВ, остается спорным [236]. В таблице 16 приводятся относительные клинические противопоказания к применению стентов с лекарственным покрытием.

Таблица 16. Относительные клинические противопоказания к использованию стентов с лекарственным покрытием

№	Противопоказания
1.	Сложности с получением анамнеза, особенно при острых и тяжелых клинических состояниях (ИМпST или кардиогенный шок)
2.	Ожидаемая плохая переносимость ДАТ, в том числе у больных с множественными сопутствующими заболеваниями и принимающих много лекарств
3.	Вероятность операции в ближайшее время, что потребует прерывания ДАТ
4.	Повышенный риск кровотечений
5.	Известная аллергия на ацетилсалициловую кислоту или клопидогрел/прасугрел/тикагрелор
6.	Абсолютные показания к длительной антикоагуляции

Оптимальная продолжительность ДАТ после имплантации стентов с лекарственным покрытием не установлена. Существуют убедительные данные только в пользу продолжения этой терапии до 6 мес [237]. Вероятно, в определенных обстоятельствах или в случае определенных стентов с лекарственным покрытием достаточной будет ДАТ в течение 3 мес, но убедительных доказательств нет [219]. Есть данные, что (очень) поздние тромбозы стентов являются следствием отсроченной гиперчувствительности организма на комплекс «препарат–полимер–стент», которая проявляется некротизирующим васкулитом и нарушением прилегания стента к стенке сосуда [238]. При диабете может потребоваться более длительная ДАТ.

Для ситуаций, перечисленных в таблице 16, были предложены многочисленные варианты решения проблемы [239].

8.3.4. Баллоны с лекарственным покрытием

В основе идеи использования баллонов с лекарственным покрытием лежит концепция, согласно которой даже во время короткого контакта между баллоном и стенкой сосуда происходит эффективное выделение препаратов с высокими липофильными свойствами. Эффективность баллонов с покрытием, содержащим паклитаксел, в лечении рестенозов внутри «непокрытых» стентов изучалась в ходе трех РКИ: PACCOCATH-I и II [174, 175] и PEPCAD-II [240]. Как и в случае стентов с лекарственным покрытием, установить класс рекомендаций для всех баллонов с лекарственным покрытием не удалось.

Рандомизированное исследование PEPCAD-III показало, что при показаниях к стентированию de novo сочетание баллона с лекарственным покрытием и имплантацией стента с кобальт-хромовым покрытием дает худшие результаты, чем стенты с покрытием сиролимус.

Рекомендации по использованию специальных устройств для чрескожных коронарных вмешательств и фармакотерапии

Класс I

Если объективных доказательств связи ишемии со стенозами не обнаружено, решение о выполнении ЧКВ должно приниматься на основании данных о ФРК для выявления поражений, ответственных за ишемию [15, 28].

Для снижения числа рестенозов/реокклюзий рекомендуется использовать стенты с лекарственным покрытием*, если нет противопоказаний к длительной ДАТ [45, 46, 55, 215]

При ЧКВ по поводу стеноза шунта из БПВ рекомендуется использовать дистальную защиту для предотвращения дистальной эмболизации фрагментами атеромы и развития ИМ [171, 213].

При выраженном кальцинозе или фиброзе для подготовки поражений, которые нельзя пройти баллоном или адекватно дилатировать перед запланированным стентированием, рекомендуется ротаблация.

Класс IIa

Во время ЧКВ для коррекции ведущего стеноза при ИМпST в части случаев целесообразна ручная катетерная тромбоаспирация [204–208].

При ЧКВ по поводу нестабильных поражений следует рассмотреть возможность внутривенного введения абциксимаба для фармакологического лечения феноме-на «no-reflow» [55, 209, 212]

(уровень доказательности В).

Для коррекции in-stent-рестенозов «непокрытых» стентов следует рассмотреть возможность применения стентов с лекарственным покрытием [174, 175]

(уровень доказательности В).

Класс IIb

Перед ЧКВ по поводу стеноза шунта БПВ в качестве подготовки можно рассмотреть возможность проксимальной защиты от эмболий [214].

При ЧКВ по поводу нестабильных поражений следует рассмотреть возможность внутрикоронарного или внутривенного введения аденозина для фармакологического лечения феномена «no-reflow» [209].

При выраженном кальцинозе или фиброзе для подготовки поражений, которые нельзя пройти баллоном или адекватно дилатировать перед запланированным стентированием, может быть использован катетер Tornus