Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
8.2.3. Поражение шунта из большой подкожной вены
Выполнение ЧКВ в области шунта из БПВ сопряжено с риском дистальной эмболизации коронарных артерий и повышенным риском перипроцедурного ИМ [170]. ЧКВ в области стенозированного шунта из БПВ (de novo) считается вмешательством высокого риска ввиду хрупкости атеромы в этой области и как следствие – дистальной эмболизации. Совокупный анализ пяти РКИ показывает, что при выполнении ЧКВ в области шунта из БПВ ингибиторы GPIIb–IIIa менее эффективны, чем при ЧКВ на нативных сосудах [212]. Предлагалось много разных подходов для предупреждения дистальной эмболизации фрагментами атеромы, в том числе – дистальная блокировка/аспирация, проксимальная блокировка, отсос, фильтрация или использование сетчатых устройств [171]. В отличие от использования окклюзирующих устройств дистальная защита с использованием фильтров обладает тем преимуществом, что позволяет сохранять антеградную перфузию и вводить контрастные вещества. Обобщение данных исследований, в которых сравнивались разные устройства и суррогатные конечные точки, свидетельствует о преимуществах применения дистальной защиты от эмболии во время ЧКВ в области стеноза шунта из БПВ [213, 214]. Дистальные фильтры лучше работают в шунтах БПВ, чем в нативных коронарных сосудах, в которых возможна эмболизация боковых ветвей, отходящих проксимально от защитного фильтра. В случае стеноза шунта из БПВ основным ограничением для применения фильтров является отсутствие адекватной области закрепления, если стеноз расположен вблизи от дистального анастомоза шунта. Опыт применения «сетчатых» стентов ограничен.
8.2.4. Рестеноз внутри стента (in-stent)
Для лечения рестенозов внутри стента возможно и безопасно применение баллонной ангиопластики, но оно ограничено из-за высокой частоты рецидивов [55].
Во время баллонной дилатации in-stent-рестеноза имеется тенденция пролабирования баллона в проксимальный и дистальный сегменты, что потенциально может вызвать повреждение прилегающих сегментов коронарной артерии. Использование специальных баллонов снижает этот риск благодаря стабилизации баллона во время раздувания. Использование лазера, ротаблации, атерэктомии и режущих баллонов для лечения in-stent-рестенозов неэффективно.
При использовании стентов без покрытия внутрикоронарная брахитерапия с бетаили гамма-облучением дает лучшие результаты для лечения рестенозов внутри стента, чем баллонная дилатация, хотя при этом повышается риск развития тромбозов стента в отдаленные сроки [55]. В настоящее время внутрикоронарная брахитерапия применяется очень ограниченно: частота рестенозов снизилась, и in-stent-рестенозы после имплантации «непокрытых» стентов корригируют с помощью стентов с лекарственным покрытием или КШ [55]. К числу последних разработок относится использование баллонов с лекарственным покрытием (см. ниже).