8. ВОПРОСЫ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

​​​​​​​8.1.3. Лечение феномена «no-reflow»

В результате микрососудистой эмболизации сосуда ниже участка нарушенного кровотока тромботическими или атероматозными (с большим содержанием липидов) фрагментами может развиться феномен «no-reflow», или невосстановленного кровотока, который в свою очередь вызывает реперфузионное поражение. Устранение «no-reflow» ограничивает развитие ремоделирования ЛЖ даже в отсутствие достоверного улучшения региональной сократительной функции. Несмотря на отсутствие крупных РКИ считается, что внутрикоронарное введение сосудорасширяющих препаратов, таких как аденозин, верапамил, никорандил, папаверин и нитропруссид натрия, во время и после первичного ЧКВ улучшает кровоток в инфаркт-зависимой коронарной артерии и перфузию миокарда и/или снижает размер инфаркта [55]. Внутривенная инфузия больших доз аденозина также приводит к сокращению зоны некроза миокарда, но клинические результаты достоверно не улучшаются [209].

8.2. Особенности поражения коронарного русла

8.2.1. Бифуркационный стеноз

Стенозы коронарных артерий часто локализуются в области бифуркации и до сих пор затрудняют ЧКВ как с точки зрения выполнения, так и с точки зрения клинических результатов. Для описания бифуркационных поражений больше всего подходит классификация Medina. Несмотря на многочисленные попытки использования разных методик стентирования (T-стентирование, V-стентирование, crush-стентирование и его модификации и т. д.), оптимальная стратегия для каждого анатомического варианта еще не найдена. При выборе методики следует учитывать такие факторы, как положение бляшки, диаметр и территория, кровоснабжаемая каждым сосудом (главным и боковой ветвью), угол бифуркации. Имплантация стента только в главный сосуд с последующей условной ангиопластикой боковой ветви, со стентированием или без него, представляется более предпочтительным методом, чем рутинное стентирование обоих сосудов. Показатели ФРК боковых ветвей свидетельствуют о том, что коронарография завышает функциональную тяжесть стеноза этих ветвей. Если предполагается использовать два стента, рекомендуется финальная kissing-дилатация. Специально разработанные для коррекции бифуркационных поражений стенты прошли предварительные испытания с хорошими ангиографическими и клиническими результатами, особенно в случае боковых ветвей диаметром более 2,5 мм. Однако сравнительных РКИ для изучения методик бифуркационного стентирования не проводилось.

Рекомендации применимы и к ЧКВ (незащищенного) ствола ЛКА (раздел 3). Для стентирования бифуркационных стенозов и стенозов ствола ЛКА предпочтительнее использовать стенты с лекарственным покрытием, при этом следует уделять особое внимание подбору адекватного размера и полноценному раскрытию стентов.

Для лечения сосудов малого диаметра (менее 2,5 мм) в целях снижения частоты рестенозов предпочтительно использовать стенты с лекарственным покрытием с сильными антипролиферативными свойствами (поздняя потеря просвета 0,2 мм и менее) [210].