8. ВОПРОСЫ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

8.2. Особенности поражения коронарного русла

8.2.1. Бифуркационный стеноз

Стенозы коронарных артерий часто локализуются в области бифуркации и до сих пор затрудняют ЧКВ как с точки зрения выполнения, так и с точки зрения клинических результатов. Для описания бифуркационных поражений больше всего подходит классификация Medina. Несмотря на многочисленные попытки использования разных методик стентирования (T-стентирование, V-стентирование, crush-стентирование и его модификации и т. д.), оптимальная стратегия для каждого анатомического варианта еще не найдена. При выборе методики следует учитывать такие факторы, как положение бляшки, диаметр и территория, кровоснабжаемая каждым сосудом (главным и боковой ветвью), угол бифуркации. Имплантация стента только в главный сосуд с последующей условной ангиопластикой боковой ветви, со стентированием или без него, представляется более предпочтительным методом, чем рутинное стентирование обоих сосудов. Показатели ФРК боковых ветвей свидетельствуют о том, что коронарография завышает функциональную тяжесть стеноза этих ветвей. Если предполагается использовать два стента, рекомендуется финальная kissing-дилатация. Специально разработанные для коррекции бифуркационных поражений стенты прошли предварительные испытания с хорошими ангиографическими и клиническими результатами, особенно в случае боковых ветвей диаметром более 2,5 мм. Однако сравнительных РКИ для изучения методик бифуркационного стентирования не проводилось.

Рекомендации применимы и к ЧКВ (незащищенного) ствола ЛКА (раздел 3). Для стентирования бифуркационных стенозов и стенозов ствола ЛКА предпочтительнее использовать стенты с лекарственным покрытием, при этом следует уделять особое внимание подбору адекватного размера и полноценному раскрытию стентов.

Для лечения сосудов малого диаметра (менее 2,5 мм) в целях снижения частоты рестенозов предпочтительно использовать стенты с лекарственным покрытием с сильными антипролиферативными свойствами (поздняя потеря просвета 0,2 мм и менее) [210].

​​​​​​​8.2.2. Хронические полные окклюзии коронарных артерий

ХПО определяется как кровоток TIMI 0 в течение 3 мес. После того как в двух РКИ, оценивавших пользу реваскуляризации окклюзионных поражений ведущих коронарных артерий в раннем постинфарктном периоде, были получены негативные результаты [90, 91, 211], возникла некоторая путаница в рекомендациях к ЧКВ при «хронических» полных окклюзиях. Как показало исследование ОАТ, если в течение 3–28 дней после ИМ у больных нет симптомов, ЧКВ не дает никакого улучшения выживаемости, но обеспечивает меньшее число рецидивов ИМ, чем консервативное лечение [90, 211]. Результаты OAT не обязательно отражают ситуацию с ХПО. Обсервационные исследования показывают, что успешная реваскуляризация ХПО обеспечивает достоверное улучшение выживаемости через 5 и 10 лет по сравнению с неполной реваскуляризацией. Исследование, проведенное в штате Нью-Йорк, показало, что неполная реваскуляризация путем ЧКВ, после которой остаются некорригированные ХПО, приводит к увеличению летальности за трехлетний период [199]. Таким образом, как и в тех случаях, когда нет хронической окклюзии, реваскуляризация ХПО показана при наличии стенокардии или ишемии, обусловленной ХПО. Следует помнить о потенциальном риске, связанном с облучением, в отдаленном периоде. ЧКВ аd hoc при ХПО не рекомендуется. Показатели успеха в значительной мере зависят от первичной квалификации врача, накопленного опыта выполнения определенного вида вмешательств и доступности специального оборудования (специальных проводников и катетеров, таких как катетер Tornus или баллоны для ХПО с очень низким профилем). Большую помощь могут оказать двусторонняя ангиография и внутрисосудистое УЗИ, а также специальные методики, например фиксация проводника, разные ретроградные доступы и специальные методики манипулирования проводниками. Требуется и опыт лечения таких осложнений, как перфорация коронарных артерий и тампонада сердца.