8. ВОПРОСЫ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

​​​​​​​8.2.4. Рестеноз внутри стента (in-stent)

Для лечения рестенозов внутри стента возможно и безопасно применение баллонной ангиопластики, но оно ограничено из-за высокой частоты рецидивов [55].

Во время баллонной дилатации in-stent-рестеноза имеется тенденция пролабирования баллона в проксимальный и дистальный сегменты, что потенциально может вызвать повреждение прилегающих сегментов коронарной артерии. Использование специальных баллонов снижает этот риск благодаря стабилизации баллона во время раздувания. Использование лазера, ротаблации, атерэктомии и режущих баллонов для лечения in-stent-рестенозов неэффективно.

При использовании стентов без покрытия внутрикоронарная брахитерапия с бетаили гамма-облучением дает лучшие результаты для лечения рестенозов внутри стента, чем баллонная дилатация, хотя при этом повышается риск развития тромбозов стента в отдаленные сроки [55]. В настоящее время внутрикоронарная брахитерапия применяется очень ограниченно: частота рестенозов снизилась, и in-stent-рестенозы после имплантации «непокрытых» стентов корригируют с помощью стентов с лекарственным покрытием или КШ [55]. К числу последних разработок относится использование баллонов с лекарственным покрытием (см. ниже).

8.3. Стенты с лекарственным покрытием

8.3.1. Эффективность и безопасность стентов с лекарственным покрытием

Стенты из нержавеющей стали были первоначально разработаны для лечения крупных диссекций, предупреждения острого тромбоза и рестеноза. Коронарные стенты весьма эффективны для коррекции диссекции, а в случаях перфораций коронарных артерий «покрытые» стенты могут играть жизнесохраняющую роль. Однако в связи с выявлением при контрольной коронарографии через 6–9 мес после стентирования стеноза в 20–30% случаев рестенозы внутри «непокрытых» стентов стали называть «ахиллесовой пятой» ЧКВ. Использование для стентирования нативных сосудов стентов с лекарственным покрытием значительно снижает частоту рестенозов, выявляемых на коронарографии, и повторной реваскуляризации целевого сосуда в связи с ишемией миокарда [45, 215]. По данным РКИ, достоверных различий в показателях отдаленной летальности или ИМ после имплантации стентов с лекарственным покрытием или без покрытия не отмечается [45, 46]. По данным нерандомизированных исследовательских регистров, использование стентов с лекарственным покрытием может снизить летальность и частоту ИМ [46]. Стенты с лекарственным покрытием первого поколения, имплантированные в нативные сосуды, безопасны и эффективны, несмотря на небольшое увеличение предрасположенности к развитию позднего и очень позднего тромбоза стентов [215]. Данные об отдаленных результатах (5 лет и более) имеются только для стентов с покрытием сиролимус, паклитаксел и зотаролимус. Однако в настоящее время невозможно присвоить всем стентам с лекарственным покрытием класс рекомендаций: некоторые из них приносят вред, а некоторые неэффективны.

К настоящему времени опубликованы данные более 100 РКИ по применению стентов с лекарственным покрытием более чем у 60 000 больных, и по меньшей мере 22 стента с лекарственным покрытием получили маркировку «CE» (обозначение соответствия стандартам и безопасности, которые определяются Директивами Европейского Союза; ставится на определенные группы товаров, для которых знак является обязательным). Следует признать, что соответствующие РКИ сильно различались по качеству, особенно в отношении статистической силы и выбора ангиографических, а не первичных клинических конечных точек [55, 215]. Соответственно, на основании приведенных доказательств можно рекомендовать только небольшую часть имеющихся на рынке стентов с лекарственным покрытием (табл. 15).