8. ВОПРОСЫ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

​​​​​​​8.3.2. Имеют ли клиническое значение различия между стентами с лекарственным покрытием?

Сравнение стентов, выделяющих сиролимус и паклитаксел, проводилось для самых разных категорий больных, включая больных сахарным диабетом [45, 115, 230]. Несмотря на преимущество стентов, выделяющих сиролимус, по количественным ангиографическим показателям, убедительно доказать их значимое клиническое превосходство в течение 5 лет наблюдения не удалось, за исключением снижения числа повторных вмешательств по сравнению со стентами, выделяющими паклитаксел. Спорным является предположение о том, что различия в частоте повторных реваскуляризаций целевого сосуда в определенной степени обусловлено выполнением обязательной в некоторых исследованиях коронарографии и ангиографическими находками [231]. С другой стороны, недавно проведенные РКИ свидетельствуют о том, что при использовании стентов с лекарственным покрытием второго поколения клинические результаты могут быть лучше, чем в случае стентов первого поколения. У 3690 больных, включенных в исследование SPIRIT-IV, первичная конечная точка стеноза целевого поражения через 1 год была достоверно ниже в группе стентов Xience V, чем в группе стентов Taxus-Express (4,2 против 6,8%) [225]. У 1800 больных, включенных в одноцентровое исследование COMPARE, первичная конечная точка «повторная реваскуляризация по поводу ишемии» через 1 год была достоверно ниже в группе Xience V по сравнению с группой Taxus-Liberte (6 против 9%) [232]. На различия частично влияли госпитальный ИМ и ранний тромбоз стента, но эти конечные точки не учитывались ни в одном исследовании [233].

Таблица 15. Рекомендуемые стенты с лекарственным покрытием (в алфавитном порядке)

​​​​​​​8.3.3. Показания к применению стентов с лекарственным покрытием

Стенты с лекарственным покрытием, эффективность которых уже доказана, должны применяться по умолчанию почти во всех клинических ситуациях и почти при всех категориях поражений, за исключением случаев, когда имеются какие-либо опасения или противопоказания к длительной ДАТ (табл. 16). Показания к применению стентов с лекарственным покрытием для некоторых специфических групп больных или категорий поражений остаются предметом споров. Безопасность и эффективность применения стентов с сиролимусом и паклитакселом была показана у ряда больных с ИМпST в ходе исследований TYPHOON, HORIZONS-AMI, PASEO и ZEST-AMI со сроками наблюдения от 2 до 4 лет [234, 235]. Ввиду ограниченного числа небольших по размерам исследований или ограничений анализов по подгруппам убедительных доказательств преимущества каких-либо конкретных стентов с лекарственным покрытием у больных сахарным диабетом нет [115]. Исследования, основанные на ангиографических конечных точках, свидетельствуют в пользу применения стентов с лекарственным покрытием с сильными антипролиферативными свойствами (в отдаленные сроки сужение составляет 0,2 мм и менее) [231]. Вопрос о том, какие стенты – с лекарственным покрытием или без покрытия – лучше использовать при коррекции стенозов de novo в шунтах из БПВ, остается спорным [236]. В таблице 16 приводятся относительные клинические противопоказания к применению стентов с лекарственным покрытием.

Таблица 16. Относительные клинические противопоказания к использованию стентов с лекарственным покрытием

Оптимальная продолжительность ДАТ после имплантации стентов с лекарственным покрытием не установлена. Существуют убедительные данные только в пользу продолжения этой терапии до 6 мес [237]. Вероятно, в определенных обстоятельствах или в случае определенных стентов с лекарственным покрытием достаточной будет ДАТ в течение 3 мес, но убедительных доказательств нет [219]. Есть данные, что (очень) поздние тромбозы стентов являются следствием отсроченной гиперчувствительности организма на комплекс «препарат–полимер–стент», которая проявляется некротизирующим васкулитом и нарушением прилегания стента к стенке сосуда [238]. При диабете может потребоваться более длительная ДАТ.

Для ситуаций, перечисленных в таблице 16, были предложены многочисленные варианты решения проблемы [239].