5. ИММУНИЗАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

5.2. Пневмококковая инфекция

Обоснование необходимости иммунизации

Во второй половине ХХ века в странах с высоким и средним уровнем доходов населения произошло принципиальное изменение основных причин смерти, прежде всего, за счет широкого использования антибиотиков — на первый план вышли хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), к которым относятся болезни системы кровообращения (БСК), онкологические и хронические бронхолегочные заболевания, а также сахарный диабет [1].

Ежегодная заболеваемость и смертность детского и взрослого населения Российской Федерации по причине болезней органов дыхания (БОД) превышает уровни ряда Европейских стран [3]. В 2017 г. на БОД приходилось у взрослых в возрасте 18 лет и старше 27,5% первичной заболеваемости (ПЗ) (15341,8 случаев на 100 тыс. взрослого населения). В структуре БОД лидирующее место занимает пневмония. Заболеваемость пневмонией в 2017 г. взрослых — 374,1 (0,7% ПЗ) случаев на 100 тысяч населения. Смертность от пневмонии в 2012 г. составляла 62,4% всех случаев смерти по причине БОД [3,4].

Ежегодное повышение уровня заболеваемости гриппом в холодное время года сопровождается увеличением числа случаев заболеваемости внебольничной пневмонией (ВП). В периоды эпидемий гриппа наиболее часто возбудителями ВП являются Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), Staphylococcus aureus (S. aureus) и, в том числе, его метициллин-резистентные штаммы (MRSA), Haemophilus influenzae (H. influenzaе) [3].

Наличие хронических заболеваний легких является фактором риска для развития инвазивной пневмококковой инфекции (ИПИ). При этом у больных бронхиальной астмой (БА) риск ИПИ увеличивается в 2 раза, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) — в 4 раза, легочным фиброзом (ЛФ) — в 5 раз, саркоидозом и бронхоэктазией — в 2–7 раз [3,4]. Установлена прямая связь частоты ИПИ с возрастом, курением и лечением системными и ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС). Пациенты с заболеваниями, сопровождающимися нарушениями в системе иммунитета, включая инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), гомосексуалисты, больные с заболеванием почек и почечной недостаточностью, особенно если они находятся на гемодиализе, с хроническими заболеваниями сердца, легких, почек, с аспленией, сахарным диабетом, а также медицинский персонал имеют повышенный риск заболевания пневмококковой и гемофильной инфекциями и нуждаются в вакцинопрофилактике по медицинским показаниям [5,6].

Смертельный исход при ВП у взрослого населения в Европе отмечается с частотой 1:30 у амбулаторных больных, 1:15 — среди пациентов, госпитализированных в стационар, и 1:3 — среди госпитализированных в отделение интенсивной терапии [7].

Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции является эффективным средством профилактики БОД и обострений хронических БОД, снижает риск летальных исходов [5,6].

Проведение иммунопрофилактики, в том числе у взрослых, в РФ регламентируются Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», национальным календарем профилактических прививок и вакцинации по эпидемическим показаниям, санитарно-эпидемиологическими правилами и методическими рекомендациями в редакции от 21.12.2013 № 368-ФЗ. Национальный календарь профилактических прививок является нормативным правовым актом, устанавливающим сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок. Он определен приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. №125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». С 2014 года в национальный календарь профилактических прививок введена вакцинация против пневмококковой инфекции всех детей первого года жизни конъюгированными пневмококковыми вакцинами. При этом в части «Порядок проведения гражданам профилактических прививок в рамках национального календаря профилактических прививок» указано, что при проведении вакцинации населения используются вакцины, содержащие актуальные для Российской Федерации антигены, позволяющие обеспечить максимальную эффективность иммунизации [8].

В части вакцинации по эпидемическим показаниям рекомендована вакцинация против пневмококковой инфекции детей в возрасте от 2 до 5 лет, а также взрослых из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву на военную службу, а также лиц, старше 60 лет, страдающих хроническими заболеваниями легких. В настоящее время рассматривается расширение когорт, подлежащих вакцинации.

Стратегия иммунизации

Вакцинация против пневмококковой инфекции является приоритетной стратегией всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), правительства Российской Федерации. Согласно «Плана мероприятий по сокращению смертности от болезней органов дыхания», принятого в 2015 г., процент лиц, вакцинированных против ПИ из групп риска, должен составлять не менее 10% от взрослого населения. Приоритетом в вакцинопрофилактике является использование коньюгированных пневмококковых вакцин.

Подлежащие иммунизации лица

Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется лицам с высоким риском развития ПИ. Таких пациентов можно разделить на две группы: иммунокомпетентные и иммунокомпрометированные.

К группе иммунокомпетентных относятся следующие пациенты:

• с хроническими бронхолегочными заболеваниями (ХОБЛ, БА) с сопутствующей патологией в виде хронического бронхита, эмфиземы, при частых рецидивах респираторной патологии;
• с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность и т. п.);
• с хроническими заболеваниями печени (включая цирроз);
• с сахарным диабетом и ожирением;
• направляемые и находящиеся в специальных условиях пребывания: организованные коллективы (военнослужащие и призывники, лица, работающие вахтовым методом, пребывающие в местах заключения, социальных учреждениях — домах инвалидов, домах сестринского ухода, интернатах и т. д.);
• страдающие алкоголизмом;
• курильщики;
• работники вредных для дыхательной системы производств (с повышенным пылеобразованием, мукомольные и т. п.), сварщики;
• медицинские работники;
• в возрасте 65 лет и старше;
• реконвалесценты острого среднего отита, менингита, пневмонии.

К группе иммунокомпрометированных относятся следующие пациенты:

• с врожденными и приобретенными иммунодефицитами (в т.ч. ВИЧ-инфекцией и ятрогенными иммунодефицитами);
• получающие иммуносупрессивную терапию, включающую иммунобиологические препараты, системные глюкокортикостероиды (≥ 20 мг преднизолона в день) [4], противоопухолевые препараты;
• страдающие нефротическим синдромом или хронической почечной недостаточностью, при которой требуется диализ;
• с кохлеарными имплантами (или подлежащие кохлеарной имплантации);
• с подтеканием спинномозговой жидкости;
• страдающие гемобластозами, получающие иммуносупрессивную терапию;
• с врожденной или приобретенной (анатомической или функциональной) аспленией;
• страдающие гемоглобинопатиями (в т.ч. серповидноклеточной анемией);
• состоящие в листе ожидания на трансплантацию органов или после таковой [30].

Препараты и техника иммунизации

В настоящее время с целью специфической профилактики заболеваний, вызванных пневмококком, у взрослых применяются вакцины 2-х типов: полисахаридная 23-валентная (ППВ-23) и полисахаридная конъюгированная адсорбированная 13-валентная (ПКВ-13).

Полисахаридные вакцины содержат высокоочищенные капсульные полисахариды (по 25 мкг каждого) в качестве антигенов, которые активируют в-лимфоциты, запуская клональную экспансию в-лимфоцитов и продукцию иммуноглобулинов (Ig) классов М и G. Основу действия ППВ составляет Т-независимый иммунный ответ.

ППВ-23 содержит капсульные полисахариды 23 серотипов пневмококков (1, 2, 3, 4, 5, 6в, 7F, 8, 9N,9V, 10А, 11А, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F,23F, 33F). Вспомогательные вещества — фенольный буферный раствор в качестве консерванта, натрия хлорид, натрия гидрофосфата дигидрат, натрия дигидрофосфата дигидрат и вода для инъекций.

Показания к применению — для профилактики ПИ, вызываемой типами пневмококка, антигены которых входят в состав вакцины. Вакцина вводится лицам в возрасте 50 лет и старше, а также лицам старше 2-х лет с повышенным риском развития пневмококковых инфекций.

Способ введения — подкожное или внутримышечное (преимущественно) введение в область дельтовидной мышцы плеча.

В основе действия конъюгированных вакцин лежит Т-зависимый ответ. В результате конъюгации полисахаридов с белком-носителем формируется качественно другой по сравнению с ППВ иммунный ответ. Антигенпрезентирующая клетка распознает полисахаридный антиген, захватывая белок-носитель, одновременно обрабатывая и презентуя его Т-клеткам в составе с молекулами комплекса гистосовместимости. Т-клетки, в свою очередь, обеспечивают необходимые процессы для переключения классов антител преимущественно с IgM- и IgG2- на IgG1-типы, связанные с более высоким уровнем бактерицидной активности сыворотки крови, а также для родственного созревания и выработки в-клеток памяти. Кроме того, происходит прайминг для последующей ревакцинации, что выражается в очень быстром нарастании титра антител с высокой опсонфагоцитарной активностью при последующей вакцинации ПКВ.

ПКВ-13 содержит полисахариды 13 серотипов пневмококка (1, 3, 4, 5, 6А, 6в, 7F, 9V, 14, 18с, 19F, 19А и 23F), конъюгированных с белком-носителем CRM197, адсорбированные на фосфате алюминия. Белковый конъюгат является генномодифицированной нетоксичной формой дифтерийного анатоксина. Вспомогательные вещества — алюминия фосфат, натрия хлорид, янтарная кислота, полисорбат-80, вода для инъекций. Вакцина не содержит консерванта. Показания к применению — профилактика ПИ, вызванной серотипами, включенными в состав вакцины у детей старше 2 мес. жизни, и взрослых.

Способ введения — внутримышечно. Рекомендуемые места введения — переднебоковая поверхность бедра (у детей первых 2 лет жизни) или дельтовидная мышца плеча (у детей старше 2 лет и взрослых). Возможно подкожное введение ПКВ-13 пациентам с нарушениями в системе свертывания крови (гемофилия, тромбоцитопения, лечение антикоагулянтами) [30].

Схемы введения

Иммунизацию против ПИ можно проводить в течение всего года. Если планируется организация программы массовой вакцинации против гриппа и ПИ, то удобно провести эту вакцинацию одновременно перед началом сезона гриппа.

Лицам 18–64 лет из групп риска, не имеющим иммунокомпрометирующих состояний, являющимся курильщиками табака, пользователями электронных сигарет, вейпов и т.п. или страдающими алкоголизмом рекомендуется введение 1 дозы ППВ-23 без ревакцинации.

Лицам 18–64 лет, не имеющим иммунокомпрометирующих состояний (в т.ч. привитым ПКВ-13 >1 года назад), за 1–2 мес. до призыва на военную службу или при помещении их в специальные условия содержания рекомендуется вводить 1 дозу ППВ-23

Лицам 18–64 лет, не имеющим иммунокомпрометирующих состояний, но имеющим профессиональные и социальные факторы вредности для дыхательной системы (сварщики, пыль, мука и др.), медицинским работникам, а также направляемым и находящимся в организованных коллективах как специальных условиях пребывания: лицам, работающим вахтовым методом, находящимся в местах заключения, пребывающим в социальных учреждениях (домах инвалидов, домах сестринского ухода, интернатах и т.д.), требуется последовательная вакцинация ПКВ-13, далее — ППВ-23 с интервалом ≥1 года [30].

Лицам 18–64 лет без иммунокомпрометирующих состояний — реконвалесцентам острого среднего отита, менингита, пневмонии, требуется однократная вакцинация ПКВ-13 [30].