5.13. Папилломавирусная инфекция
Обоснование необходимости иммунизации
Генитальная папилломавирусная инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека (ВПЧ), является распространенной инфекцией, которой уже инфицировано около 630 миллионов человек и ежегодно заражаются около 6 миллионов человек, и передается главным образом половым путем [1]. Распространенность ВПЧ увеличивается с возрастом с 14 до 24 лет, а затем снижается [2]. До 80% женщин приобретают ВПЧ-инфекцию в течение своей жизни [3].
Папилломавирусы человека представляют собой ДНК-вирусы, которые инфицируют базальные эпителиальные (кожные или слизистые) клетки. Существует международное мнение, что генотипы «высокого риска», включая генотипы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 66, могут привести к раку шейки матки и связаны с другими злокачественными новобразованиями аногенитальных слизистых оболочек и рака головы и шеи [4]. Инфекции с другими генотипами, могут вызывать доброкачественные или незначительные изменения ткани шейки матки и остроконечные кондиломы шейки матки, влагалища, вульвы и заднего прохода у женщин и полового члена, мошонки или ануса у мужчин. Они также вызывают рост эпителия голосовых связок у детей и взрослых (ювенильный респираторный папилломатоз или рецидивирующий респираторный папилломатоз), которые требуют хирургического вмешательства [5]. Приблизительно 570 тыс. случаев рака шейки матки и 311 тыс. случаев смерти от этого заболевания произошли в 2018 г. Рак шейки матки был четвертым по распространенности раком среди женщин, после рака молочной железы (2,1 млн. случаев), колоректального рака (0,8 млн.) и рак легких (0,7 млн.) [6].
Учитывая тяжелое бремя заболевания раком шейки матки, были разработаны профилактические вакцины против ВПЧ, предназначенные для наиболее распространенных генотипов ВПЧ высокого и низкого риска. Две такие вакцины были первыми лицензированы для клинического применения в 2006 г. после 3-й фазы клинических испытаний, которые показали их эффективность, безопасность и иммуногенность против связанных типов ВПЧ [7].
Стратегия иммунизации
Вакцинация против папилломавирусной инфекции человека в настоящее время не входит в национальный календарь профилактических прививок РФ и в календарь прививок по эпидемическим показаниям. В то же время вакцины против ВПЧ, зарегистрированные в РФ в соответствии с законодательством, могут применяться для частной иммунизации или в рамках региональных программ согласно инструкциям по их применению.
Существуют 2 стратегии иммунизации — гендер-ориентированная (прививают только девочек) и гендер-нейтральная (прививают и девочек, и мальчиков).
Подлежащие иммунизации лица
Девочки в возрасте 9–14 лет (до того как они становятся сексуально активными) являются первичной целевой группой в отношении профилактики рака шейки матки, рекомендованной ВОЗ. Вакцинация вторичной целевой группы более старших девочек-подростков, молодых женщин или мужчин рекомендуется, если она выполнима, доступна и не отвлекает ресурсы от вакцинации первичной целевой группы или от программы по скринингу рака шейки матки.
Первичным приоритетом должно быть снижение численности рака шейки матки, обеспечиваемое своевременной вакцинацией и высоким охватом каждой дозой вакцины.
Препараты и техника иммунизации
В России зарегистрированы две вакцины, отличающиеся по типовому составу ВПЧ: квадривалентная и бивалентная. Обе вакцины предотвращают развитие изменений, связанных с воздействием ВПЧ 16-го и 18-го типов (более 80% случаев рака шейки матки в Европе) и некоторую часть случаев рака шейки матки, вызванных перекрестно реагирующими онкогенными серотипами.
Вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная рекомбинантная состоит из смеси высокоочищенных вирусоподобных частиц рекомбинантного основного капсидного белка L1 ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18.
Вакцина показана к применению:
- девочкам и женщинам от 9 до 45 лет для предупреждения рака шейки матки, вульвы, влагалища и анального канала, вызванного ВПЧ 16 и 18 типов; аногенитальных кондилом, вызванных ВПЧ 6 и 11 типов; цервикальной внутриэпителиальной неоплазии 1\2\3 степени и аденокарциномы шейки матки in situ, вызванных ВПЧ 6,11,16 и 18 типов; внутриэпителиальной неоплазии вульвы и влагалища 1\2\3 степени, вызванной ВПЧ 6,11,16 и 18 типов; внутриэпителиальной неоплазии анального канала 1\2\3 степени, вызванной ВПЧ 6,11,16 и 18 типов.
- мальчикам и мужчинам в возрасте от 9 до 26 лет для предупреждения рака анального канала, вызванного ВПЧ 16 и 18 типов; аногенитальных кондилом, вызванных ВПЧ 16 и 11 типов; предраковых, диспластических состояний и внутриэпителиальной неоплазии анального канала 1\2\3 степени, вызванных ВПЧ 6,11,16 и 18 типов.
Вводится внутримышечно в дельтовидную мышцу. Разовая доза для всех возрастов — 0,5 мл. Рекомендуемый курс вакцинации состоит из трех доз по схеме 0–2–6 мес. Допускается ускоренная схема вакцинации, при которой вторая доза вводится через 1 мес. после первой, а третья — через 3 мес. после второй. Курс вакцинации считается завершенным даже при нарушении интервала между прививками, если три прививки проведены в течение 1 года. Если для вакцинации использована первая доза вакцины против вируса папилломы человека квадривалентной рекомбинантной, то и полный курс вакцинации следует проводить с ее использованием. Необходимость ревакцинации не установлена.
Вакцина против вируса папилломы человека бивалентная, рекомбинантная, адсорбированная, содержащая адъювант AS04 содержит вирусоподобные частицы рекомбинантных поверхностных белков ВПЧ типов 16 и 18.