5. ИММУНИЗАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Лицам 18–64 лет, страдающим хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ, БА, эмфизема), сердца (ИБС, кардиомиопатия, сердечная недостаточность), печени (в т. ч. циррозом), почек, СД, рекомендуется вводить 1 дозу ПКВ-13, затем, не ранее чем через 1 год — 1 дозу ППВВ-23 [30].

Лицам с 18 лет при наличии иммунокомпрометирующих состояний рекомендуется однократная вакцинация ПКВ-13, однократная вакцинация ППВ-23 (не ранее чем через 8 нед. после введения ПКВ-13) и последующая ревакцинация ППВ-23 через 5 лет после первой дозы ППВ-23 [30].

Вакцинация взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов проводится независимо от уровня CD4-клеток. Однако более выраженный и продолжительный иммунный ответ формируется при иммунизации на ранних стадиях заболевания [30].

При планировании хирургического вмешательства или курса химиотерапии вакцинацию ПКВ-13 рекомендуется проводить не позднее чем за 2 нед. до предполагаемого вмешательства. Если по каким-либо причинам вакцинацию не удалось провести до назначения иммуносупрессивной терапии или хирургического вмешательства, рекомендуется последовательная вакцинация ПКВ-13 (через 3–6 мес. после окончания терапии) и ППВ-23 (не ранее чем через 8 нед. после ПКВ-13) [30].

Пациентам после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток рекомендуется серия иммунизации, состоящая из 4 доз ПКВ-13. Первая серия иммунизации состоит из введения 3 доз вакцины с интервалом 1 мес., причем 1-я доза вводится с 3-го по 6-й месяц после трансплантации. Ревакцинирующую дозу рекомендуется вводить через 12 мес.: при отсутствии хронического синдрома отторжения трансплантата вводится 1-я доза ППВ-23, а при наличии этого синдрома — 4-я доза ПКВ-13 [30].

Лицам старше 65 лет, как здоровым, так и из групп риска, рекомендуется однократная вакцинация ПКВ-13 и однократная вакцинация ППВ-23. При наличии иммунокомпрометирующих состояний таким лицам рекомендуется также ревакцинация ППВ-23 через 5 лет после 1-й дозы ППВ-23.

Все ранее не привитые взрослые старше 65 лет и лица из группы риска должны быть последовательно привиты сначала ПКВ-13, затем ППВ-23.

Лицам в возрасте 65 лет и старше, не имеющим иммунокомпрометирующих состояний, необходимо вводить 1 дозу ПКВ-13, затем вводить 1 дозу ППВ-23. Интервал между ПКВ-13 и ППВ-23 должен составлять 6–12 мес, при необходимости может быть сокращен до 8 недель.

Лица, получившие ППВ-23 в возрасте до 65 лет по любому показанию, должны получить очередную дозу вакцины в возрасте 65 лет или позже, если с момента получения предыдущей дозы ППВ-23 прошло по крайней мере 5 лет.

Интервал от введения ПКВ-13 до ППВ-23 от 8 недель рекомендован иммунокомпрометированным (лица с первичным и вторичным иммунодефицитом любой этиологии, в т.ч. ВИЧ-инфицированные, с функциональной и анатомической аспленией, ликвореей, с кохлеарным имплантантом, с хронической почечной недостаточностью, с нефротическим синдромом, с лейкемией, с лимфомой, с болезнью Ходжкина, с генерализованными злокачественными новообразованиями, с ятрогенной иммуносупрессией, реципиенты солидных органов).

Рекомендуется также, чтобы все лица старше 65 лет, ранее привитые ППВ-23, были привиты одной дозой ПКВ-13 с интервалом от 12 мес.

Если пациенту показана ревакцинация ППВ-23, то она проводится не ранее чем через 5 лет после предыдущего введения ППВ-23.

Для пациентов, получивших ранее ППВ-23, ПКВ-13 следует вводить не ранее, чем через 1 год после последней дозы ППВ-23.

Противопоказания

ПКВ-13: гиперчувствительность к любому компоненту вакцины — постоянное противопоказание.

ППВ-23: выраженная реакция на предыдущее введение вакцины, сильная реакция или поствакцинальное осложнение — постоянное противопоказание.

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Вакцинация осуществляется на фоне противорецидивной (базисной) терапии, при согласовании со специалистом. Прививки проводят через 2–4 недели после стабилизации процесса или начала ремиссии.

Поствакцинальные реакции и осложнения

При использовании вакцин возможны местные реакции в месте введения (боль, покраснение, отек мягких тканей, уплотнение), а также общие (системные) реакции (головная боль, головокружение, дискомфорт, повышение температуры тела). Данные реакции возникают в первые 1–2 дня после введения вакцины, как правило, носят слабо выраженный или умеренный характер и проходят самостоятельно в течение первых 2–3 дней.

При возникновении выраженной местной реакции следует назначить один из антигистаминных препаратов (например, цетиризин, дезлоратадин и др.) в стандартной дозировке в течение 1–2 дней. В случае повышения температуры выше 38,5ºс следует принять внутрь парацетамол 500 мг.

Возникновение кашля, насморка, боли в горле, суставах и мышцах чаще связаны с присоединением респираторной инфекции и не должны рассматриваться как реакция на введение вакцины.

В редких случаях на введение вакцины может возникнуть аллергическая реакция в виде сыпи, зуда, что является показанием для назначения одного из антигистаминных препаратов до исчезновения указанных симптомов.

После вакцинации необходимо наблюдение за пациентом в течение 30–45 минут с целью выявления возможных реакций гиперчувствительности немедленного типа. В случае возникновения реакций гиперчувствительности немедленного типа (которые развиваются крайне редко) необходимо принять соответствующие меры: антигистаминный препарат, системный глюкокортикостероид, по показаниям адреналин и т.д.

При проведении вакцинации детей и взрослых с поражением нервной системы, особенно с фебрильными судорогами в анамнезе, рекомендуется измерение температуры после вакцинации 3–4 раза в сутки первые 3 дня, по показаниям — назначается жаропонижающее средство.

Совместная и последовательная вакцинация пневмококковыми и гриппозными вакцинами

Совместное применение гриппозных и пневмококковых вакцин целесообразно с различных точек зрения.

Во-первых, это способ влияния на основные эпидемиологические показатели, позволяющие надежно контролировать вспышки заболеваний гриппом и пневмококковой инфекции. Возможность использования двух вакцин одновременно значительно упрощает задачу по как можно большему охвату населения вакцинацией.

Во-вторых, комбинированная вакцинация имеет подтвержденный клинический эффект, по сравнению с моновакцинацией, в плане контроля за развитием обострений у пациентов с ХОБЛ, и главное — позволяет значительно снизить количество пневмоний у данных больных. Комбинированная вакцинопрофилактика пневмококковой коньюгированной и гриппозной вакцинами позволяет уменьшить степень одышки и стабилизировать основные функциональные показатели респираторной системы на достоверно меньшем уровне, по сравнению с моновакцинацией только пневмококковой вакциной. Вакцинопрофилактика ПКВ-13 и гриппозной вакциной позволяет уменьшить риск неблагоприятных событий при ХОБЛ и увеличить выживаемость пациентов.

В-третьих, одновременное введение гриппозной и пневмококковой вакцин имеет экономические преимущества, при этом экономия бюджета может достигать в среднем до 80–83% в год или до 26 967-28 001 руб. из расчета на одного пациента, страдающего ХОБЛ. В этом случае это позволяет влиять на прямые и косвенные затраты: от оплаты труда медсестры до совокупного отсроченного эффекта [29].

Эффективность вакцинации

Вакцинация ПКВ-13 лиц старшего возраста, включая пациентов групп риска, продемонстрировала клиническую и эпидемиологическую эффективность: 73% снижение риска госпитализаций по поводу внебольничных пневмоний (серотип-специфичных), снижение смертности; 45,6% эффективность в профилактике вакцинспецифичных пневмоний и 75% эффективность в профилактике ИПИ [20,24,26].

Вакцинация ППВ-23 продемонстировала 65–84% эффективность против инвазивных инфекций, вызванных серотипами, входящими в состав вакцины у пациентов особых групп (с диабетом, ИБС, ХСН, ХОБЛ и анатомической аспленией) [15].

Эпидемиологическая и клиническая эффективность: при применении схем вакцинопрофилактики удается добиться снижения случаев обострений ХОБЛ в 4 раза, количество пневмоний уменьшается в 8 раз.

Экономическая эффективность: экономия бюджета через 1 год после вакцинации достигает 1 634 рублей на одного пролеченного пациента, а в течение 5 лет до 34 955 рублей на 1 больного [27].