5. ИММУНИЗАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

5.5. Столбняк

Обоснование необходимости иммунизации столбняк является острым, часто смертельным заболеванием, вызванным экзотоксином, продуцируемым бактериями Clostridium tetani. Он характеризуется генерализованной ригидностью и судорожными спазмами скелетных мышц. Спазм мышц обычно охватывает челюсти и шею, а затем становится генерализованным. Ларингоспазм и/ или спазм дыхательной мускулатуры приводит к нарушениям дыхания. В результате длительных судорог могут возникнуть переломы позвоночника или длинных трубчатых костей. Гиперактивность вегетативной нервной системы может привести к гипертонии и/или нарушениям сердечного ритма.

Bследствие длительной госпитализации часто развиваются госпитальные инфекции. Вторичные инфекции от постоянных катетеров, внутрибольничных пневмоний и пролежней могут переходить в сепсис. Эмболия легких — особенно сложная проблема у пожилых пациентов. Аспирационная пневмония является распространенным поздним осложнением столбняка, и встречается в 50–70% случаев вскрытия.

B последние годы в промышленно развитых странах смертность при столбняке составляет примерно 11%, в ряде стран Азии и Африки она значительно выше. Случаи смертельного исхода чаще всего наблюдаются у лиц 60 лет и старше (18%) и непривитых пациентов (22%). Приблизительно в 20% случаев смерти от столбняка не наблюдается очевидных патологий, приводящих к смерти, т.е. летальный исход обусловлен непосредственно прямым воздействием столбнячного токсина.

Стратегия иммунизации

Цель Европейского регионального бюро (ЕРБ) ВОЗ — элиминировать столбняк новорожденных. Иммунизация населения предусматривает поддержание популяционного столбнячного антитоксического иммунитета на уровне, препятствующем развитию заболевания.

Подлежащие иммунизации лица

Плановая иммунизация против столбняка проводится, согласно национальному календарю профилактических прививок, всему взрослому населению независимо от возраста и состояния здоровья [1,2,3].

Экстренная специфическая профилактика проводится при: травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых; обморожениях и ожогах второй, третьей и четвертой степени; внебольничных абортах и родах вне медицинских учреждений; гангрене и некрозе тканей любого типа, абсцессах; укусах животными; проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта в соответствии с приказом Министерства здравоохранения №174 от 17.05.1999 г.

Препараты и техника иммунизации

Для плановой ревакцинации взрослых, ранее полноценно иммунизированных против столбняка, применяют АДС-М-анатоксин или АС-анатоксин (табл. 4).

Таблица 4. Схема иммунизации взрослых против столбняка

* Препараты вводятся одномоментно, можно в одном шприце, предпочтительно под лопатку

При совпадении плановой возрастной ревакцинации взрослых лиц против дифтерии и столбняка с одной из прививок курса вакцинации против гепатита В или ревакцинацией против коклюша может быть использована комбинированная вакцина гепатита В и анатоксина дифтерийно-столбнячного с уменьшенным содержанием антигенов адсорбированная жидкая (раздел «Гепатит B») или комбинированная адсорбированная вакцина для профилактики дифтерии (с уменьшенным содержанием антигена), столбняка и коклюша (бесклеточная) (раздел «Коклюш»).

АДС-М-анатоксин состоит из смеси очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на алюминия гидроксиде. Одна прививочная доза (0,5 мл) содержит 5 флоккулирующих единиц (Lf) дифтерийного анатоксина, 5 единиц связывания (ЕС) столбнячного анатоксина не более 60 мкг мертиолята (консервант) и не более 0,55 мг алюминия гидроксида (сорбент).

АС-анатоксин представляет собой столбнячный анатоксин, адсорбированный на алюминии гидроксиде. Одна прививочная доза (0,5 мл) содержит 10 единиц связывания (ЕС) столбнячного анатоксина не более 60 мкг мертиолята (консервант) и не более 0,55 мг алюминия гидроксида (сорбент).

АДС-М-анатоксин и АС-анатоксин вводят глубоко подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл.

Для плановых возрастных ревакцинаций АДС-М и АС-анатоксины вводят каждые 10 лет без ограничения возраста однократно.

Полный курс вакцинации АС-анатоксином (для лиц, ранее не привитых против столбняка) состоит из двух прививок с интервалом 30–40 дней и ревакцинации через 6–12 мес. (допускается удлинение интервала до 2-х лет). Последующие ревакцинации проводят каждые 10 лет АС-анатоксином или АДС-М-анатоксином.

Иммунизация некоторых трудноохватываемых контингентов населения (пожилые люди, неорганизованное население), с учетом специфических условий в отдельных местностях, может быть проведена по сокращенной схеме, предусматривающей однократное введение АС-анатоксина в удвоенной дозе (1,0 мл) с первой ревакцинацией в период от 6 мес. до 2 лет и последующими ревакцинациями через каждые 10 лет обычными дозами препарата (0,5 мл).

Экстренная иммунопрофилактика осуществляется дифференцированно в зависимости от предшествующей иммунизации пациента против столбняка путем введения АС-анатоксина и АДС-М-анатоксина (экстренная ревакцинация), иммунизации путем одновременного введения сыворотки (ПСС) или иммуноглобулина (ПСЧИ). Иммуноглобулин противостолбнячный человека выпускается в ампулах по 250 и 500 ME. Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная — в ампулах по 3000 ME (1 доза).

ПСЧИ вводят в дозе 250 МЕ внутримышечно в переднебоковую область бедра.

ПСС вводят в дозе 3000 МЕ подкожно. Перед введением ПСС обязательно ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой — 0,1 мл (находится в коробке с препаратом, маркирована красным цветом). Лицам с положительной кожной пробой (диаметр отека и гиперемии 1 см и более) введение ПСС противопоказано. Лицам с отрицательной пробой вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции через 30 мин. — остальную дозу. Наготове следует иметь шприц с адреналином.

Экстренная профилактика столбняка проводится в виде:

• пассивной иммунизации или серопрофилактики противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ), а при его отсутствии — противостолбнячной сывороткой (ПСС);
• активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (а при его отсутствии — ПСС) и столбнячного анатоксина (АС);
• экстренной ревакцинации столбнячным анатоксином (или дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов — АДС-М) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей.

Экстренную профилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при этом заболевании.

Тактика при выборе профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка представлена в табл. 5, 6.

Особые условия при радиационных поражениях. Взрослым, получившим лучевые ожоги вследствие радиационного поражения, независимо от предшествующей иммунизации против столбняка вводят 1 мл АС и 250 ME ПСЧИ.

Таблица 5. Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка

Таблица 6. Схема классификации ран для разграничения на потенциально подверженные инфицированию («инфицированная» рана) и менее подверженные инфицированию («неинфицированная» рана)