5.8. Корь
Обоснование необходимости иммунизации
Корь — частично контролируемое острое, антропонозное и высококонтагиозное заболевание, возбудителем которого является РНк-содержащий вирус Measles morbillivirus из семейства Paramyxoviridae. Заболевание распространяется воздушно-капельным путем и характеризуется симптомами лихорадки, общей интоксикации, часто сопровождается катаральными явлениями в верхних дыхательных путях, специфической смешанной макуло-папулезной сыпью на коже и конъктивитом. Несмотря на проводимые профилактические мероприятия, в настоящее время смертность от кори достаточно высока, особенно в развивающихся странах, вплоть до 10% после развившегося коревого энцефалита.
Вирус кори — это оболочечный РНК-содержащий вирус геном которого состоит из 15 894 нуклеотидов и кодирует 8 белков. Шесть из них относятся к структурным, это нуклеокапсидный белок (N), фосфопротеин (P), матриксный протеин (M), белок слияния (F), гемагглютинин (H), белок РНК-полимеразы (L). Несмотря на антигенную стабильность вируса кори, существует множество генотипических вариаций. На сегодняшний день описано 24 генотипа (A, B1–B3, C1–C2, D1–D11, E, F, G1–G3, H1–H2), однако лишь восемь из них (B3, D3, D4, D6, D8, D9, G3, H1) являются типичными в настоящее время, в то время как 5 генотипов (B1, D1, E, F, G1), не встречались уже более 25 лет.
В настоящее время нет достоверных данных о взаимосвязи генотипа вируса и тяжести заболевания, вызванного вирусом кори. Однако, основываясь на данных мировой литературы, в тканях головного мозга, пациентов, умерших от персистирующей коревой инфекции: энцефалита и подострого склерозирующего панэнцефалита (ПсП), выявлялись разные спектры генотипов вируса. У пациентов с энцефалитом были обнаружены лишь три варианта (A, B3, E), в то время как у пациентов, умерших от ПсП — десять (A, B, C1, C2, D1, D3, D4, D5, D7, E, F) [1–8].
Антигенная стабильность разных генотипов вируса кори обусловлена высокой степенью схожести поверхностных антигенов среди всех штаммов вируса кори. В экспериментальных исследованиях по нейтрализации вируса было установлено, что любой генотип вируса может быть нейтрализован образцами сыворотки крови от лиц, перенесших корь. Это также обуславливает то, что единственный тип вакцины от кори, созданный на основе генотипа A, эффективно снижает как смертность от кори, так и циркуляцию вируса в различных географических регионах. В странах с высокой степенью иммунизации и сероконверсии, случаи кори возникают, как правило, у невакцинированных, либо неполноценно вакцинированных людей.
В Российской Федерации эпидемиологическая ситуация на 2018 г. отличалась относительным благополучием, в сравнении со странами Европы. По данным Европейского регионального бюро ВОЗ за период с января по декабрь 2018 г. корью заразились 82 596 человек в 47 из 53 стран Европейского региона, 72 случая закончились летальным исходом. В России, несмотря на ухудшение ситуации, в сравнении с 2017 г., показатель заболеваемости в разы ниже, чем в странах Европы, составляя 17,3 случая на 1 млн. населения. Повышение заболеваемости
Во многом связано с завозом коревой инфекции из неблагополучных по эпидемиологической ситуации стран, к которым, по данным ВОЗ, относятся Украина, Грузия, Албания, Черногория, Греция, Румыния, Франция [9].
Распространению кори на территории Российской Федерации препятствует достаточно высокий уровень популяционного иммунитета у населения, поддерживаемый в результате системной работы по иммунизации против кори граждан в рамках национального календаря профилактических прививок, а также адекватные противоэпидемиологические и профилактические мероприятия, проводимые при регистрации первых случаев заболевания. В настоящее время все 6 регионов ВОЗ поставили целью элиминацию кори к концу 2020 г.
Стратегия иммунизации
ВОЗ предложила глобальную стратегию по элиминации кори и краснухи на период 2012–2020 гг. в России принята программа «Элиминация кори и краснухи (2016–2020 гг.)», основанная на данной стратегии ВОЗ. Согласно ей к окончанию 2020 г. запланирована верификация элиминации кори и краснухи на территории РФ.
Первым из пяти основных компонентов стратегии является достижение высокого уровня иммунизации населения (свыше 95% населения) с использованием двух доз вакцины. Столь высокий процент иммунизации необходим с целью предотвращения вспышек кори, особенно опасных для детей до 5 лет, взрослых неиммунизированных пациентов старше 20 лет, а также иммунокомпроментированных лиц. Несмотря на существование национального календаря вакцинопрофилактики, большое количество детей остаются не иммунизированными в силу различных обстоятельств, что подчеркивает необходимость дополнительных мероприятий по иммунизации (SIA, Supplementary immunization activities). Подобные мероприятия должны проводиться глобально, не ограничиваясь одним муниципальным образованием или регионом.
Вторым важным шагом является мониторирование сероконверсии и лабораторная верификация инфекции в ранние сроки. В период первичного иммунного ответа вырабатываются антитела как класса М, так и позже — класса G. С помощью высокочувствительного иммуноферментного анализа (ИФА) антитела IgM выявляются в 90% случаев спустя 3 дня после появления сыпи, с пиковым уровнем через 7–10 суток. Уровень IgG антител нарастает в течение 4-х недель и сохраняется длительное время после инфекции. Для подтверждения первичного инфицирования используется метод парных сывороток. Защитным уровнем считается показатель свыше 0,18 МЕ/мл при использовании метода ИФА, титр 1:10–1:80 при определении методом РНГА, 1:4– 1:64 методом РТГА.