5. ИММУНИЗАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

5.9. Краснуха

Обоснование необходимости иммунизации

Краснуха — острое инфекционное заболевание, имеет широкое распространение. Одним из главных методов в борьбе краснухой и в том числе с синдромом врожденной краснухи (СВК), является вакцинация.

Первые инактивированные и живые вакцины против краснухи были получены в конце 1960-х годов. В 1969–1970 гг. в США были зарегистрированы еще три вакцины против краснухи [1]. Однако все эти вакцины были несовершенными, и в 1979 г. их заменила живая аттенуированная вакцина стэнли Плоткина — RA 27/3. В мире на сегодняшний день уже более 40 лет применяется вакцина Плоткина за исключением Китая и Японии. В качестве вакцинного штамма используют RA 27/3 [3], культивируемый на диплоидных клетках человека WI-38 при понижающихся температурах [2]. Соблюдая низкотемпературный режим, Плоткин пассировал вирус краснухи в WI-38 25 раз. В результате вирус потерял способность вызывать болезнь, но все еще оставался иммуногенным. Кроме того, вакцинный штамм RA 27/3 даже при подкожном или внутримышечном введении индуцирует синтез секреторного IgА в носоглотке, вызывая формирование дополнительной защиты на уровне входных ворот, что делает его схожим с дикими вариантами вируса краснухи в случае их попадания в респираторный тракт при естественном инфицировании. В Китае и Японии вакцинные штаммы вируса краснухи производят на культуре клеток почек кролика [3]. В Китае используют вакцинный штамм вируса краснухи DCRB-19, в Японии штамм Matsuba, Takahashi и ТО-336.

Стратегия иммунизации

Существует три принципиальных подхода к искоренению краснухи и СВК: вакцинация детей, вакцинация девушек-подростков и вакцинация женщин детородного возраста, планирующих иметь детей. ВОЗ рекомендует сочетать по мере возможности все три стратегии.

Подлежащие иммунизации лица

В соответствии с национальным календарем профилактических прививок и рекомендациям ВОЗ, вакцинацию против краснухи с использованием моно- или комбинированных вакцин проводят в возрасте 12 мес., ревакцинацию в 6 лет. Национальный календарь профилактических прививок предусматривает вакцинацию детей в возрасте от 1 года до 18 лет; женщин от 18 до 25 лет (включительно), не болевших, не привитых, привитых однократно против краснухи, не имеющих сведений о прививках против краснухи; вакцинацию женщин детородного возраста, планирующих иметь детей.

Препараты и техника иммунизации

На сегодняшний день для вакцинации против краснухи в РФ зарегистрированы моновакцины и комбинированные вакцины.

К моновакцинам относится несколько видов живых вакцин, одна прививочная доза которых (0,5 мл) содержит аттенуированный штамм RA 27/3 вируса краснухи и следовое количество неомицина.

Кроме моновакцин против краснухи, на территории РФ лицензированы и используются комбинированные вакцины (корь, паротит, краснуха; а также корь, паротит, краснуха, ветряная оспа). В состав комбинированных вакцин входит в качестве краснушного компонента штамм Wistar RA 27/3, культивируемый на диплоидных клетках человека, и остаточное вещество неомицина сульфат.

В зависимости от вида вакцины и производителя допускается как подкожное или внутримышечное, так и только подкожное введение вакцины в объеме 0,5 мл в область плеча (на границе между нижней и средней третью плеча с наружной стороны), предварительно обработав кожу в месте введения вакцины 70% этиловым спиртом. Способ и место введения определяется инструкцией по применению препарата. Доза вакцины одинаковая для всех возрастов и составляет 0,5 мл.

Непосредственно перед использованием вакцину разводят растворителем (вода для инъекций) из расчета 0,5 мл растворителя на одну прививочную дозу вакцины. Во избежание вспенивания вакцину растворяют, слегка покачивая ампулу. Вакцина должна полностью раствориться в течение 3 мин. Растворенная вакцина представляет собой прозрачную жидкость розового цвета, используется немедленно и хранению не подлежит.

Все краснушные вакцины низкореактогенны, высокоиммуногенны (95% сероконверсия), иммунологически безопасны и эпидемиологически эффективны. Вакцинальные реакции возможны, но как правило нетяжелые и кратковременные [3].

Совместимость различного вида вакцин

Вакцинация против краснухи может быть проведена одновременно (в один день) с другими календарными прививками (против коклюша, дифтерии, столбняка, эпидемического паротита, кори, полиомиелита, гепатита В) или не ранее, чем через 1 месяц после предшествующей прививки. При одновременной вакцинации препараты вводят в разные места, смешивание вакцин в одном шприце запрещается.

После введения препаратов крови человека (иммуноглобулин, плазма и др.) вакцину вводят не ранее, чем через 3 месяца. После введения вакцины против краснухи препараты крови можно вводить не ранее, чем через 2 недели; в случае необходимости применения иммуноглобулина ранее этого срока вакцинацию против краснухи следует повторить через 3 месяца. При наличии антител к вирусу краснухи в сыворотке крови повторную вакцинацию не проводят.

Особые указания: вакцинация женщин детородного возраста проводится при условии, что женщины на момент вакцинации не беременны и будут принимать меры предосторожности во избежание зачатия в течение 3 месяцев после вакцинации. Случайная вакцинация беременной женщины не является показанием к прерыванию беременности.

После острых инфекционных и неинфекционных заболеваний, обострений хронических заболеваний вакцинацию проводят не ранее, чем через 1 месяц после выздоровления.

Туберкулиновые пробы рекомендуется проводить до или через 4–6 недель после введения вакцины против краснухи. Имеются сообщения о том, что живые вакцины против кори, паротита и краснухи, введенные раздельно, могут привести к временному снижению кожной чувствительности к туберкулину. Следовательно, если необходимо, туберкулиновые пробы следует проводить до или одновременно с введением моно- или комбинированных вакцин.

После назначения иммунодепрессантов и лучевой терапии вакцинацию проводят не ранее, чем через 12 месяцев после окончания лечения.

Противопоказания

Аллергические реакции на компоненты вакцины; острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний; иммунодефицитные состояния; злокачественные заболевания крови и новообразования; беременность и период грудного вскармливания; сильная реакция (подъем температуры выше 40 °С, отек, гиперемия более 8 см в диаметре в месте введения вакцины) или осложнение на предыдущую дозу вакцины.

При наличии ВИЧ-инфекции допускается вакцинация лиц с 1 и 2 иммунными категориями (отсутствие или умеренный иммунодефицит).

Сроки и порядок наблюдения после иммунизации

Учитывая возможность развития аллергических реакций немедленного типа (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница) у особо чувствительных лиц, за привитыми необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение 30 минут. Места проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии.

Врачу следует проинформировать пациентов, что в первые 2–3 суток после вакцинации общие и/или местные реакции встречаются редко и не отличаются от реакций, наблюдаемых при введении других живых вакцин. Возможны ощущения недомогания, головной боли, слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В месте инъекции могут наблюдаться болезненность, покраснение и/или уплотнение тканей.

В период с 5 по 12 день после введения вакцины против краснухи возможно возникновение специфической реакции в виде слабовыраженной сыпи, увеличения региональных лимфатических узлов, повышения температуры до 38–39 °С.

Возможны легкие катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и/или артралгии, артриты (чаще коленных и лучезапястных суставов).

После вакцинации в послеродовом периоде, а также через 7 дней от начала менструального цикла побочные реакции наблюдаются реже.

Поствакцинальные реакции

После введения моновакцины могут наблюдаться следующие побочные реакции различной степени выраженности, частота развития которых указана согласно рекомендациям ВОЗ:

Часто (1:10–1:100), у 1–2% привитых, возможна необильная кожная сыпь, лимфоаденопатия (увеличение преимущественно затылочных и заднешейных лимфоузлов).

Нечасто (1:100–1:1000) кратковременная гиперемия, отек, уплотнение и болезненность в месте введения в течение 24 ч.

Редко (1:1000–1:10000) на 6–14 день может развиться кратковременное повышение температуры до субфебрильных величин, сопровождающееся катаральными явлениями и возможностью развития конъюнктивита.

Указанные реакции характеризуются кратковременным течением и проходят без лечения.

Очень редко (<1/10000) может развиться тромбоцитопеническая пурпура (чаще с 5 по 21 день после вакцинации); аллергические реакции немедленного типа, в том числе анафилактические.

Артралгия и артрит возникают через 1–3 недели после иммунизации, с различной частотой, зависящей от возраста и пола; у взрослых женщин очень часто (1/10), частота может доходить до 25%; у подростков (девочек) часто (1/10–1/100), частота не превышает 5%; у детей раннего возраста и взрослых мужчин очень редко (<1/10000).

При введении моновакцин против краснухи или комбинированных вакцин против кори, паротита и краснухи частота и сроки возникновения реакций у взрослых и их продолжительность не отличаются от таковых у детей. Однако у взрослых в 5–6% случаев через 7 дней после вакцинации против краснухи может возникнуть боль в мелких суставах (чаще кистей) длительностью до 3–4 дней [4].

Помимо этого, побочное действие возможно при использовании комбинированных вакцин. Вирусы кори и эпидемического паротита, которые входят в состав вакцины, выращивают в культурах клеток куриного эмбриона, поэтому вакцина может содержать следовые количества яичного белка. У лиц с анафилактическими, анафилактоидными или другими реакциями немедленного типа (например, генерализованная крапивница, отек ротоглотки, затруднение дыхания, гипотония или шок) на яичный белок в анамнезе риск развития реакций гиперчувствительности немедленного типа после введения вакцины может быть высоким, хотя реакции данного типа наблюдались очень редко. При вакцинации лиц, у которых ранее развивался анафилактический шок после приема в пищу яиц, следует соблюдать строгие меры предосторожности. Препараты для соответствующего купирования анафилактического шока должны быть в непосредственной близости на случай развития подобной реакции.

Эффективность иммунизации

Специфический иммунитет против вируса краснухи развивается в течение 15 дней после вакцинации и сохраняется не менее 20 лет. Сероконверсия наблюдается у 95–100% привитых пациентов. Вакцина может вводиться детям в возрасте до 1 года, но может оказаться неэффективной (из-за возможного сохранения у ребенка материнских антител), вследствие чего требуется ревакцинация. При серологическом исследовании результат анализа считается положительным — при разведении не менее 1/20 (в РТГА): в этом случае пациент расценивается как обладающий специфическим иммунитетом, и вакцинации для него не требуется. При разведении менее 1/20 — результат считается отрицательным.

Вакцинопрофилактика такой социально значимой инфекции, как краснуха, остается в настоящее время одной из важных задач отечественного здравоохранения, выполнение которой позволит не только улучшить эпидемическую ситуацию в стране, повлиять на ее последствия, но и привести к полной элиминации данной инфекции.