5. ИММУНИЗАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

5.10. Эпидемический паротит

Обоснование необходимости иммунизации

Эпидемический паротит (ЭП) — острое инфекционное заболевание, характеризующееся наличием симптомов интоксикации, лихорадки, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и центральной нервной системы. В 25–40% случаев может протекать бессимптомно [1].

В патологический процесс могут вовлекаться нервная система и железистые органы (половые железы, поджелудочная железа и др.). Поражение слюнных желез встречается более чем в 85% случаев инфекции. Некоторые осложнения у взрослых встречаются чаще, чем у детей. При ЭП часто возникают орхиты (у 20–30% заболевших мальчиков подростков и у 50% взрослых мужчин). Вирус ЭП может затрагивать как клетки Лейдига, так и половые клетки, что приводит к снижению образования тестостерона и потере репродуктивной функции. Олигоспермия и снижение продуктивной функции встречаются в 13% случаев при двустороннем поражении яичек. У девочек и женщин в 5% случаев выявляют оофориты, у 31% девушек старше 14 лет и женщин развивался мастит. У беременных повышается риск спонтанных абортов и смертности плода в первые 3 мес. беременности. Вирус легко преодолевает фетоплацентарный барьер, тем не менее увеличения процента нарушений внутриутробного развития будущего ребенка, вследствие инфицирования матери диким вирусом ЭП во время беременности не регистрируется.

Часто при ЭП у пациентов выявляется поражение поджелудочной железы — по данным разных источников в 42,3–72,5% случаев [2].

Изменения нервной системы могут быть компонентом клинических проявлений общей интоксикации, характерной для типичного паротита. К осложнениям ЭП относят менингит, менингоэнцефалит, невриты периферических нервов, а также миокардиты и эндокардиты. Наиболее характерное осложнение, связанное с поражением ЦНС, — серозный менингит (10,0–85,3% встречаемости), чаще выявляется у лиц мужского пола. Поражения ЦНС многообразны — начиная с бессимптомного плеоцитоза спинномозговой жидкости до серозного менингита, менингоэнцефалита и энцефалита. Паротитный менингит протекает в основном легко, больной выздоравливает через 3–4 суток. У некоторых больных помимо менингиальных симптомов можно выявить и признаки поражения вещества мозга — менингоэнцефалиты или только поражение вещества мозга — энцефалиты. При развитии энцефалита характерно нарушение сознания, появление парезов и параличей лицевого и других черепно-мозговых нервов, мышц мягкого неба, шеи, жевательных мышц, реже — конечностей. В редких случаях ЭП может приводить к летальным исходам [2]

У лиц, не имеющих иммунитета, возможны тяжелые проявления ЭП, такие как орхит, асептический менингит или энцефалит. В тоже время такие же осложнения, хотя и существенно реже, могут возникать и у привитых в прошлом людей (3–11%; <1%; и <0,3%, соответственно). С 2012 г. увеличились случаи заболеваемости ЭП в виде локальных вспышек. Так, уровень зарегистрированных больных в 2016 г. (6 369 человек) и 2017 г. (5 629 человек), явился самым высоким за предшествующее десятилетие. 75 вспышек (50% от всех зарегистрированных эпизодов) заболевания произошли в университетах и 16 (11%) — в различных группах тесного общения (т.е. в общинах или группах людей разного возраста, которые тесно связаны социальными, культурными или семейными узами) [3].

Стратегия иммунизации

Для активной иммунизации против ЭП использовали как инактивированные, так и живые противопаротитные вакцины (ЖПВ). Убитые вакцины готовили из разных материалов: ткани околоушных слюнных желез зараженных обезьян, инактивированных формальдегидом; из убитого ультрафиолетовым облучением или формальдегидом вируса ЭП, культивируемого на развивающихся куриных эмбрионах или культурах клеток. Хотя убитые вакцины и проявили эффективность при иммунизации различных контингентов людей, они не нашли широкого практического применения [4].

ЖПВ (моновакцина) и паротитный компонент отечественной аттенуированной паротитнокоревой вакцины (АПКВ) приготавливают на культуре клеток — фибробластах эмбрионов японских перепелов. Использование этих клеток исключает риск возникновения анафилактических реакций на куриный белок при развитии реакции гиперчувствительности немедленного типа [5].

Массовую вакцинопрофилактику ЭП в РФ проводят с 1981 г. (до этого кратковременно массово вакцинировали детей с 1974 по 1977 г.). С 2001 г. вакцинопрофилактика осуществляется уже с помощью как моно(ЖПВ), так и ди- и тривакцины (АПКВ, АПККВ). В национальном календаре профилактических прививок (с 1998 г.) в программе первичной иммунизации предусмотрено введение 2 доз паротитной вакцины: первой дозы — в 12 мес, а второй — в 6 лет. Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям регламентировано введение паротитной вакцины людям, контактировавшим в очагах паротитной инфекции, ранее не привитым и не болевшим [4].

Живые моновакцины и дивакцина на основе отечественного штамма Ленинград-3 (Л-3) обеспечивают сероконверсию у 92–95% привитых серонегативных детей и 92–99% эпидемиологическую эффективность [6, 7].

Подлежащие иммунизации лица

Последние годы наблюдается заметный рост заболеваемости ЭП среди взрослых, в связи с чем с 2004 г. рекомендована вакцинация взрослых до 35 лет, не болевших, не привитых ранее или получивших прививку однократно [6].

В исследованиях по наблюдению за взрослыми людьми, повторно привитых (18–35 лет) отечественной коревой и паротитной вакцинами, было показано, что введение ЖКВ и ЖПВ вызывало образование в крови как специфических антител (вируснейтрализующих, антигемагглютининов и др.), так и антигенреактивных Т-клеток памяти.

Во всех случаях у вакцинированных формировалась полноценная напряженная клеточная и гуморальная защита. Также было показано, что введение ЖПВ приводит к появлению специфических IgA в назальном секрете, что служит еще одним доказательством иммунологической эффективности ревакцинации при проведении как плановых, так и экстренных мероприятий в очагах паротитной инфекции [4; 9].

Необходимо отметить, что ревакцинация взрослых против кори и ЭП отечественными препаратами безопасна и эффективна и позволяет сократить число серонегативных людей среди взрослого населения РФ [6].

В современных положениях по работе в очагах ЭП сначала определяется круг лиц, подлежащих иммунизации по эпидемическим показаниям. К нему относятся дети и взрослые, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие ЭП ранее, не привитые (или однократно привитые), с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом, а также лица, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела в защитных титрах к вирусу ЭП. Иммунизация против ЭП по эпидемическим показаниям проводится в течение 7 дней с момента выявления первого больного в очаге [1, 3, 6].

Для обеспечения популяционного иммунитета к эпидемическому паротиту, достаточного для предупреждения распространения инфекции среди населения, охват прививками населения на территории муниципального образования должен составлять не менее 95%, взрослых в возрасте 18–35 лет — не менее 90% [4].

Вакцины против ЭП входят в календарь прививок для плановой вакцинации детей 1–6 лет [9].

Все взрослые, которые родились в 1957 г. или позднее, должны получить 1 дозу вакцины, если у них: отсутствует документация, подтверждающая вакцинацию одной или несколькими дозами вакцины против ЭП; отсутствуют лабораторные анализы, подтверждающие наличие иммунитета к ЭП, и отсутствуют противопоказания к вакцинации [3, 10].

Документально подтвержденный врачом диагноз заболевания не считается приемлемым доказательством иммунитета к ЭП.

Ревакцинация (или, если взрослые не были вакцинированы, 2 дозы вводятся с интервалом ≥ 28 дней) рекомендуется взрослым с высокой вероятностью контакта с возбудителями:

• студентам учебных заведений, а также медицинским работникам, родившимся в 1957 году или позже, у которых нет доказательства наличия иммунитета (не привитым и не болевшим ранее);
• путешественникам;
• пациентам с ВИЧ-инфекцией и количеством CD4+ Т-лимфоцитов ≥200/мкл в течение ≥6 мес.

Люди, рожденные до 1957 г., обычно считаются иммунными. Тем не менее, работники медицинских учреждений (независимо от того, выполняют ли они обязанности по уходу за пациентами или нет) должны рассматриваться в качестве кандидатов на вакцинацию при отсутствии у них соответствующих показателей иммунитета, при этом вводятся две дозы вакцины ЭП с интервалом в 28 дней [11].

Если люди в возрасте ≥12 месяцев ранее получали ≤ 2 дозы ЭП-вакцины, и они в настоящий момент подвержены повышенному риску инфицирования (например, во время эпидемической вспышки), им следует дополнительно ввести 1 дозу препарата.

Людям, которые были привиты до 1979 г. инактивированной вакциной против ЭП или препаратом неизвестного типа, и находящимся в группе высокого риска заражения этим вирусом, должна быть предложена иммунизация 2 дозами живой противопаротитной вакцины.

Вспышки ЭП встречаются главным образом среди населения в условиях с тесными контактами (образовательные учреждения) или в тесно сплоченных общинах. Нынешняя рутинная рекомендация в отношении 2 доз прививки против ЭП представляется достаточной для борьбы с инфекцией в общей популяции, но недостаточной для предотвращения вспышек ЭП в условиях длительного тесного контакта людей, даже если охват населения 2 дозовой вакцинацией будет высоким. Снижение серопротективного уровня поствакцинального иммунитета со временем после получения второй дозы вакцины в условиях высокой интенсивности воздействия вируса, способствует более высокому риску развития вспышек ЭП. Тем не менее, защиту от тяжелых заболеваний это обеспечивает. Учитывая фактические данные, касающиеся влияния ЭП на общественное здравоохранение, люди, подвергающиеся повышенному риску заражения ЭП в условиях вспышки инфекции, должны быть определены в приоритетные группы для получения третьей дозы вакцины против данного вируса [10]. Тяжелые нежелательные явления при таком подходе не регистрируются, а частота несерьезных нежелательных явлений остается низкой. Осложнения на вакцинацию исключены, поскольку лица, которым проводят ревакцинацию, изначально по отношению к возбудителю являлись иммунными. В США рекомендация ACIP позволяет департаментам здравоохранения штатов принимать самостоятельные решения относительно использования третьей дозы вакцины против ЭП и расширяет доступ к вакцине для лиц группы повышенного риска, в частности школьникам и студентам учебных заведений, а также сотрудникам системы здравоохранения [3;10]. В тоже время существующие данные по влиянию третьей дозы вакцины против ЭП на сокращение масштабов или продолжительности вспышки инфекции ограничены. Нет свидетельств по продолжительности серопротективных свойств ревакцинирующей дозы. Кроме того, ограниченные иммунологические данные демонстрируют снижение титров антител в течение 1 года после проведения третьей вакцинации. Отсутствуют доказательства полезности дополнительной иммунизации ЭП лицам, имеющим сведения о получении ранее 3 доз препарата. Поэтому в настоящее время тактика дополнительной ревакцинации не рекомендуется лицам, находящимся в очагах эпидемической вспышки, которые ранее уже получали ≥3 доз вакцины против ЭП [3, 12].

У вакцинированных лиц титры противовирусных антител часто ниже, чем после перенесенной естественной инфекции, и коммерческие доступные тест-системы могут не обнаружить таких низких значений, что ошибочно будет интерпретироваться в пользу отсутствия специфического иммунитета. Поэтому в рутинной практике ориентироваться на эти критерии, как показатели иммунологической защиты, не следует, и определять уровень специфических антител не рекомендуется. Приоритетным в решении вопроса уязвимости человека к ЭП является документальное подтверждение факта ранее проведенной иммунизации [12, 13].