5.11. Ветряная оспа
Обоснование необходимости иммунизации
До введения вакцинации ветряная оспа (ВО) была универсальной детской болезнью во всем мире. Большинство детей переболевало в дошкольном раннем школьном возрасте, поэтому 95,5% взрослых в возрасте от 20 до 29 лет, 98,9% взрослых в возрасте от 30 до 39 лет и более 99,6% взрослых в возрасте старше 40 лет были невосприимчивы к ВО. Однако в большинстве стран с умеренным климатом около 90% людей инфицировались в подростковом возрасте, тогда как в странах с тропическим климатом более высокая доля инфекций приобреталась в более старшем возрасте, что приводило к более высокой восприимчивости среди взрослых.
В числе пациентов, которые госпитализировались с ВО, наибольшую долю (89%) составляли лица без серьезных иммунодефицитных состояний и не получавших иммуносупрессивную терапию.
Частота осложнений при ВО была значительно выше у лиц в возрасте старше 20 лет и у детей младше 1 года.
Наиболее частыми осложнениями ВО, которые приводят к госпитализации, являются инфекции кожи и мягких тканей (особенно инвазивные стрептококковые инфекции группы А), пневмония, дегидратация и энцефалит.
Случаи смерти от ВО среди детей в 89% и среди взрослых в 75% случаев имели место у лиц без серьезных заболеваний, нарушений иммунитета. Наиболее распространенными осложнениями среди людей, умерших от ВО, были пневмония, осложнения центральной нервной системы (включая энцефалит), вторичная инфекция и геморрагические состояния.
После первичной инфекции вирус Varicella zoster сохраняется как латентная инфекция в сенсорных нервных ганглиях. Вирус может реактивироваться, вызывая опоясывающий герпес, факторы риска которого включают старение, иммуносупрессию и начальную инфекцию ветряной оспы в утробе матери или в раннем детстве в возрасте моложе 18 месяцев. Наиболее распространенным осложнением реактивации инфекции, особенно у пожилых людей, является постгерпетическая невралгия, сохраняющаяся иногда изнурительная боль от недель до месяцев после разрешения высыпаний, а также офтальмологический герпес, который может привести к потере зрения. Другими серьезными проявлениями, способными привести к летальному исходу, являются диссеминация, которая может включать генерализованные высыпания на коже, а также осложнения со стороны центральной нервной системы, легких, печени и поджелудочной железы. Данные осложнения характерны только для лиц с ослабленным иммунитетом.
ВО во время беременности может иметь неблагоприятные последствия для плода и младенца, включая синдром врожденной ветряной оспы. В предвакцинальную эпоху пренатальная инфекция была редкостью, поскольку большинство женщин детородного возраста были невосприимчивы к вирусу ВО. Данная инфекция у беременных связана с риском передачи инфекции плоду или новорожденному. Внутриутробная инфекция в течение первых 20 недель беременности может привести к синдрому врожденной ВО, ВО новорожденных или герпес зостер во младенческом или раннем детском возрасте. Врожденный синдром ВО, впервые выявленный в 1947 г., может встречаться у детей, рожденных от матерей, инфицированных в течение первой половины беременности, и может проявляться в виде низкого веса при рождении, рубцевания кожи, гипоплазии конечностей, микроцефалии, кортикальной атрофии, хориоретинита, катаракты и других аномалий. Самый высокий риск (2%) врожденного синдрома ВО наблюдался, когда материнская инфекция произошла в течение 13–20 недель беременности. Неонатальная (врожденная) ВО развивается при заболевании беременной женщины менее чем за 10 суток до родов. Тяжесть течения неонатальной (врожденной) ВО определяется сроками инфицирования.
В случае заболевания ВО беременной за 5–10 дней до родов, первые клинические признаки у новорожденного появляются сразу после рождения. Новорожденный, заболевший ВО, развившейся в результате заболевания беременной за 16 и менее дней до родов, является источником вируса Varicella zoster.
Появление ВО у беременных с 5 дней до 2 дней после родов приводит к тяжелой инфекции ветряной оспы примерно у 17–30% новорожденных. По оценкам, риск смерти новорожденных составляет 31% среди младенцев, у матерей которых появилась сыпь менее 4 дня до родов.
Стратегия иммунизации
ВО является высококонтагиозным заболеванием. Осложнения и смертельные исходы при ВО чаще наблюдаются среди взрослых, чем у детей. Таким образом, при осуществлении программы иммунизации важно обеспечить высокий уровень охвата прививками для того, чтобы профилактические мероприятия не стали причиной эпидемиологических изменений, теоретически приводящих к более высоким уровням заболеваемости среди взрослых.
Плановая иммунизация детей против ВО проводится в странах, где эта инфекция является относительно значительной проблемой для общественного здравоохранения и социально-экономического развития, где возможно приобретение вакцины и где может быть достигнут и поддерживаться высокий уровень охвата прививками (85%–90%). Вакцинация лиц из групп риска без ВО в анамнезе может проводиться в любой стране.
Лица, подлежащие вакцинации
Вакцинация против ВО в плановом порядке, в первую очередь показана ранее не болевшим, не привитым или не имеющим завершенного курса иммунизации (привитым однократно) против ВО детям и взрослым, относящимся к группе высокого риска тяжелого клинического течения и осложнений этой инфекции [1–4]:
- лицам, страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, метаболическими, эндокринными расстройствами, нервно-мышечными расстройствами,
- муковисцидозом;
- больным острым лейкозом;
- лицам, получающим иммунодепрессанты;
- лицам, длительно получающим системные стероиды; лицам, которым планируется проводить лучевую терапию; пациентам, которым планируется произвести трансплантацию.