5. ИММУНИЗАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

5.11. Ветряная оспа

Обоснование необходимости иммунизации

До введения вакцинации ветряная оспа (ВО) была универсальной детской болезнью во всем мире. Большинство детей переболевало в дошкольном раннем школьном возрасте, поэтому 95,5% взрослых в возрасте от 20 до 29 лет, 98,9% взрослых в возрасте от 30 до 39 лет и более 99,6% взрослых в возрасте старше 40 лет были невосприимчивы к ВО. Однако в большинстве стран с умеренным климатом около 90% людей инфицировались в подростковом возрасте, тогда как в странах с тропическим климатом более высокая доля инфекций приобреталась в более старшем возрасте, что приводило к более высокой восприимчивости среди взрослых.

В числе пациентов, которые госпитализировались с ВО, наибольшую долю (89%) составляли лица без серьезных иммунодефицитных состояний и не получавших иммуносупрессивную терапию.

Частота осложнений при ВО была значительно выше у лиц в возрасте старше 20 лет и у детей младше 1 года.

Наиболее частыми осложнениями ВО, которые приводят к госпитализации, являются инфекции кожи и мягких тканей (особенно инвазивные стрептококковые инфекции группы А), пневмония, дегидратация и энцефалит.

Случаи смерти от ВО среди детей в 89% и среди взрослых в 75% случаев имели место у лиц без серьезных заболеваний, нарушений иммунитета. Наиболее распространенными осложнениями среди людей, умерших от ВО, были пневмония, осложнения центральной нервной системы (включая энцефалит), вторичная инфекция и геморрагические состояния.

После первичной инфекции вирус Varicella zoster сохраняется как латентная инфекция в сенсорных нервных ганглиях. Вирус может реактивироваться, вызывая опоясывающий герпес, факторы риска которого включают старение, иммуносупрессию и начальную инфекцию ветряной оспы в утробе матери или в раннем детстве в возрасте моложе 18 месяцев. Наиболее распространенным осложнением реактивации инфекции, особенно у пожилых людей, является постгерпетическая невралгия, сохраняющаяся иногда изнурительная боль от недель до месяцев после разрешения высыпаний, а также офтальмологический герпес, который может привести к потере зрения. Другими серьезными проявлениями, способными привести к летальному исходу, являются диссеминация, которая может включать генерализованные высыпания на коже, а также осложнения со стороны центральной нервной системы, легких, печени и поджелудочной железы. Данные осложнения характерны только для лиц с ослабленным иммунитетом.

ВО во время беременности может иметь неблагоприятные последствия для плода и младенца, включая синдром врожденной ветряной оспы. В предвакцинальную эпоху пренатальная инфекция была редкостью, поскольку большинство женщин детородного возраста были невосприимчивы к вирусу ВО. Данная инфекция у беременных связана с риском передачи инфекции плоду или новорожденному. Внутриутробная инфекция в течение первых 20 недель беременности может привести к синдрому врожденной ВО, ВО новорожденных или герпес зостер во младенческом или раннем детском возрасте. Врожденный синдром ВО, впервые выявленный в 1947 г., может встречаться у детей, рожденных от матерей, инфицированных в течение первой половины беременности, и может проявляться в виде низкого веса при рождении, рубцевания кожи, гипоплазии конечностей, микроцефалии, кортикальной атрофии, хориоретинита, катаракты и других аномалий. Самый высокий риск (2%) врожденного синдрома ВО наблюдался, когда материнская инфекция произошла в течение 13–20 недель беременности. Неонатальная (врожденная) ВО развивается при заболевании беременной женщины менее чем за 10 суток до родов. Тяжесть течения неонатальной (врожденной) ВО определяется сроками инфицирования.

В случае заболевания ВО беременной за 5–10 дней до родов, первые клинические признаки у новорожденного появляются сразу после рождения. Новорожденный, заболевший ВО, развившейся в результате заболевания беременной за 16 и менее дней до родов, является источником вируса Varicella zoster.

Появление ВО у беременных с 5 дней до 2 дней после родов приводит к тяжелой инфекции ветряной оспы примерно у 17–30% новорожденных. По оценкам, риск смерти новорожденных составляет 31% среди младенцев, у матерей которых появилась сыпь менее 4 дня до родов.

Стратегия иммунизации

ВО является высококонтагиозным заболеванием. Осложнения и смертельные исходы при ВО чаще наблюдаются среди взрослых, чем у детей. Таким образом, при осуществлении программы иммунизации важно обеспечить высокий уровень охвата прививками для того, чтобы профилактические мероприятия не стали причиной эпидемиологических изменений, теоретически приводящих к более высоким уровням заболеваемости среди взрослых.

Плановая иммунизация детей против ВО проводится в странах, где эта инфекция является относительно значительной проблемой для общественного здравоохранения и социально-экономического развития, где возможно приобретение вакцины и где может быть достигнут и поддерживаться высокий уровень охвата прививками (85%–90%). Вакцинация лиц из групп риска без ВО в анамнезе может проводиться в любой стране.

Лица, подлежащие вакцинации

Вакцинация против ВО в плановом порядке, в первую очередь показана ранее не болевшим, не привитым или не имеющим завершенного курса иммунизации (привитым однократно) против ВО детям и взрослым, относящимся к группе высокого риска тяжелого клинического течения и осложнений этой инфекции [1–4]:

• лицам, страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, метаболическими, эндокринными расстройствами, нервно-мышечными расстройствами,
• муковисцидозом;
• больным острым лейкозом;
• лицам, получающим иммунодепрессанты;
• лицам, длительно получающим системные стероиды; лицам, которым планируется проводить лучевую терапию; пациентам, которым планируется произвести трансплантацию.

Иммунизация таких лиц проводится при отсутствии симптомов, указывающих на недостаточность клеточного иммунитета и с учетом полной гематологической ремиссии (по результатам анализа крови), при уровне лимфоцитов не менее 1200/мм³. При необходимости вакцинации в острой фазе лейкоза, терапию следует отменить на неделю до и после прививки.

Пациенты из вышеуказанных групп, получающие терапию иммунодепрессантами (включая применение кортикостероидов) по поводу злокачественных солидных опухолей или по поводу тяжелых хронических заболеваний (почечная недостаточность, аутоиммунные заболевания, системные заболевания соединительной ткани, тяжелая бронхиальная астма), предрасположены к заболеванию ветряной оспой в тяжелой форме.

У пациентов из групп высокого риска следует периодически осуществлять определение титров антител к вирусу ветряной оспы для принятия решения о необходимости дополнительной прививки.

Вакцинация лиц, которым предстоит трансплантация органов, проводится за несколько недель до начала проведения терапии иммунодепрессантами.

У лиц с иммунодефицитными состояниями, не имеющих противопоказаний к вакцинации, как и у иммунокомпетентных пациентов, может не выявиться иммунная защитная реакция, соответственно часть вакцинированных может заразиться ВО, несмотря на правильно проведенную вакцинацию.

Лица с иммунодефицитными состояниями должны находиться под тщательным наблюдением для выявления признаков ВО.

Сообщается о единичных случаях диссеминации вируса ВО с вовлечением в процесс внутренних органов после вакцинации препаратом, содержащим штамм Oka, преимущественно у пациентов с иммунодефицитом.

При наличии первичного или приобретенного иммунодефицита вакцинацию проводят после определения количества лимфоцитов.

У пациентов, которые получают массивную терапию иммунодепрессантами, после вакцинации могут развиться клинические признаки ВО.

К группам детей и взрослых высокого риска заболевания ветряной оспой, относятся не болевшие, не привитые ранее или не получившие завершенный курс вакцинации, которым также рекомендована вакцинация:

• пациенты и воспитанники учреждений стационарного социального обслуживания с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, интернаты);
• женщины, планирующие беременность (не менее чем за 3 месяца);
• призывники;
• медицинский персонал;
• персонал образовательных организаций и организаций стационарного социального обслуживания, прежде всего, с круглосуточным пребыванием обслуживаемых лиц.

Для профилактики вакциноассоциированных заболеваний принимают меры по исключению (ограничению) контакта неиммунных к инфекции, вызванной вирусом ВО, беременных женщин и лиц с иммунодефицитными состояниями, с лицами, вакцинированными против ВО в течение второй и третьей недели с момента получения прививки.

Препараты и техника иммунизации

В настоящее время во всем мире применяются вакцины на основе штамма Ока, который был выделен в Японии в начале 1970-х гг. из везикулярной жидкости у здорового ребенка, у которого была дикая ветряная оспа, и который был ослаблен путем последовательного размножения в культурах клеток эмбриона легкого человека, клеток эмбриона морской свинки и диплоидных клеток человека (WI-38). Вирус в вакцине Ока / Мерк подвергся дальнейшему прохождению через культуры диплоидных клеток человека (MRC-5) в общей сложности 31 пассажей.

В России зарегистрированы две вакцины: вакцина против ВО и комбинированная вакцина для профилактики кори, краснухи, эпидемического паротита и ВО.

Вакцина против ветряной оспы живая аттенуированная. Одна прививочная доза содержит ≥10^3,3 бляшкоообразующих единиц живого аттенуированного вируса Varicella Zoster (штамм Oka), культивированного в культуре диплоидных клеток человека MRC-5, а также в качестве стабилизатора сывороточный альбумин человека и неомицина сульфат в количестве менее 25 мкг. Вакцина не содержит консервантов.

Плановая вакцинация. По 1 дозе вакцины (0,5 мл) двукратно. Рекомендованный минимальный интервал между прививками должен составлять 6 недель.

Экстренная профилактика. Вакцинацию проводят однократно 1 дозой вакцины (0,5 мл) в течение первых 96 часов после контакта (предпочтительно в течение первых 72 ч.).

Введение вакцины. Вакцина вводится подкожно в дельтовидную область плеча. После обработки места проведения инъекции спиртом или другим веществом, применяющимся для дезинфекции, следует подождать, пока это вещество испарится, поскольку при контакте с подобными соединениями может произойти инактивация вакцинного вируса. Вакцину следует вводить сразу после ее разведения растворителем.

Вакцина для профилактики кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы — лиофилизированный комбинированный препарат живых аттенуированных штаммов вируса кори (Schwarz), паротита (RIT4385, производный Jeryl Lynn), краснухи (Wistar RA 27/3) и ВО (Oka), культивируемых раздельно в культуре клеток куриных эмбрионов (вирусы кори и паротита) или в диплоидных клетках человека MRC-5 (вирусы краснухи и ВО). Вакцина не содержит консервантов и сывороточного альбумина человека. Применяется аналогично моновакцине.

Специфический (противоветряночный) иммуноглобулин (пассивная иммунизация) вводится медицинским персоналом по назначению врача в течение 72–96 часов после контакта с больным ВО или опоясывающим лишаем следующим лицам:

• лицам, имеющим противопоказания к вакцинации;
• иммунокомпрометированным детям в возрасте до 15 лет с отрицательным или неизвестным анамнезом в отношении ВО;
• детям (в том числе родившимся недоношенными) в возрасте от 0 месяцев до 11 месяцев 29 дней при отрицательном результате серологических исследований на IgG к вирусу Varicella zoster у матери;
• новорожденным, матери которых заболели ВО в период за 5 суток до родов или до 48 часов после них;
• беременным женщинам при отрицательном результате серологических исследований на IgG к вирусу Varicella zoster;
• пациентам, которым выполнена трансплантация костного мозга, независимо от перенесенного заболевания ВО.