5. ИММУНИЗАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Иммунизация таких лиц проводится при отсутствии симптомов, указывающих на недостаточность клеточного иммунитета и с учетом полной гематологической ремиссии (по результатам анализа крови), при уровне лимфоцитов не менее 1200/мм³. При необходимости вакцинации в острой фазе лейкоза, терапию следует отменить на неделю до и после прививки.

Пациенты из вышеуказанных групп, получающие терапию иммунодепрессантами (включая применение кортикостероидов) по поводу злокачественных солидных опухолей или по поводу тяжелых хронических заболеваний (почечная недостаточность, аутоиммунные заболевания, системные заболевания соединительной ткани, тяжелая бронхиальная астма), предрасположены к заболеванию ветряной оспой в тяжелой форме.

У пациентов из групп высокого риска следует периодически осуществлять определение титров антител к вирусу ветряной оспы для принятия решения о необходимости дополнительной прививки.

Вакцинация лиц, которым предстоит трансплантация органов, проводится за несколько недель до начала проведения терапии иммунодепрессантами.

У лиц с иммунодефицитными состояниями, не имеющих противопоказаний к вакцинации, как и у иммунокомпетентных пациентов, может не выявиться иммунная защитная реакция, соответственно часть вакцинированных может заразиться ВО, несмотря на правильно проведенную вакцинацию.

Лица с иммунодефицитными состояниями должны находиться под тщательным наблюдением для выявления признаков ВО.

Сообщается о единичных случаях диссеминации вируса ВО с вовлечением в процесс внутренних органов после вакцинации препаратом, содержащим штамм Oka, преимущественно у пациентов с иммунодефицитом.

При наличии первичного или приобретенного иммунодефицита вакцинацию проводят после определения количества лимфоцитов.

У пациентов, которые получают массивную терапию иммунодепрессантами, после вакцинации могут развиться клинические признаки ВО.

К группам детей и взрослых высокого риска заболевания ветряной оспой, относятся не болевшие, не привитые ранее или не получившие завершенный курс вакцинации, которым также рекомендована вакцинация:

• пациенты и воспитанники учреждений стационарного социального обслуживания с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, интернаты);
• женщины, планирующие беременность (не менее чем за 3 месяца);
• призывники;
• медицинский персонал;
• персонал образовательных организаций и организаций стационарного социального обслуживания, прежде всего, с круглосуточным пребыванием обслуживаемых лиц.

Для профилактики вакциноассоциированных заболеваний принимают меры по исключению (ограничению) контакта неиммунных к инфекции, вызванной вирусом ВО, беременных женщин и лиц с иммунодефицитными состояниями, с лицами, вакцинированными против ВО в течение второй и третьей недели с момента получения прививки.

Препараты и техника иммунизации

В настоящее время во всем мире применяются вакцины на основе штамма Ока, который был выделен в Японии в начале 1970-х гг. из везикулярной жидкости у здорового ребенка, у которого была дикая ветряная оспа, и который был ослаблен путем последовательного размножения в культурах клеток эмбриона легкого человека, клеток эмбриона морской свинки и диплоидных клеток человека (WI-38). Вирус в вакцине Ока / Мерк подвергся дальнейшему прохождению через культуры диплоидных клеток человека (MRC-5) в общей сложности 31 пассажей.

В России зарегистрированы две вакцины: вакцина против ВО и комбинированная вакцина для профилактики кори, краснухи, эпидемического паротита и ВО.

Вакцина против ветряной оспы живая аттенуированная. Одна прививочная доза содержит ≥10^3,3 бляшкоообразующих единиц живого аттенуированного вируса Varicella Zoster (штамм Oka), культивированного в культуре диплоидных клеток человека MRC-5, а также в качестве стабилизатора сывороточный альбумин человека и неомицина сульфат в количестве менее 25 мкг. Вакцина не содержит консервантов.

Плановая вакцинация. По 1 дозе вакцины (0,5 мл) двукратно. Рекомендованный минимальный интервал между прививками должен составлять 6 недель.

Экстренная профилактика. Вакцинацию проводят однократно 1 дозой вакцины (0,5 мл) в течение первых 96 часов после контакта (предпочтительно в течение первых 72 ч.).

Введение вакцины. Вакцина вводится подкожно в дельтовидную область плеча. После обработки места проведения инъекции спиртом или другим веществом, применяющимся для дезинфекции, следует подождать, пока это вещество испарится, поскольку при контакте с подобными соединениями может произойти инактивация вакцинного вируса. Вакцину следует вводить сразу после ее разведения растворителем.

Вакцина для профилактики кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы — лиофилизированный комбинированный препарат живых аттенуированных штаммов вируса кори (Schwarz), паротита (RIT4385, производный Jeryl Lynn), краснухи (Wistar RA 27/3) и ВО (Oka), культивируемых раздельно в культуре клеток куриных эмбрионов (вирусы кори и паротита) или в диплоидных клетках человека MRC-5 (вирусы краснухи и ВО). Вакцина не содержит консервантов и сывороточного альбумина человека. Применяется аналогично моновакцине.

Специфический (противоветряночный) иммуноглобулин (пассивная иммунизация) вводится медицинским персоналом по назначению врача в течение 72–96 часов после контакта с больным ВО или опоясывающим лишаем следующим лицам:

• лицам, имеющим противопоказания к вакцинации;
• иммунокомпрометированным детям в возрасте до 15 лет с отрицательным или неизвестным анамнезом в отношении ВО;
• детям (в том числе родившимся недоношенными) в возрасте от 0 месяцев до 11 месяцев 29 дней при отрицательном результате серологических исследований на IgG к вирусу Varicella zoster у матери;
• новорожденным, матери которых заболели ВО в период за 5 суток до родов или до 48 часов после них;
• беременным женщинам при отрицательном результате серологических исследований на IgG к вирусу Varicella zoster;
• пациентам, которым выполнена трансплантация костного мозга, независимо от перенесенного заболевания ВО.

Введение иммуноглобулина осуществляется в соответствии с инструкцией по применению препарата.

Совместимость различного вида вакцин

Вакцина против ВО у здоровых лиц может применяться одновременно с любыми другими вакцинами, в том числе с инактивированными вакцинами согласно национальному календарю профилактических прививок РФ и календарю прививок по эпидемическим показаниям РФ, за исключением антирабической вакцины.

Препарат может быть назначен в один день с вакцинами для профилактики кори, краснухи и паротита, однако если эти вакцины не были назначены одновременно, то интервал между их назначением для достижения максимального уровня антител должен составлять не менее 30 дней.

У пациентов из групп высокого риска не следует назначать одновременно с другими живыми аттенуированными вакцинами, за исключением одновременного введения с комбинированной вакциной против кори, краснухи и паротита.

Вакцина против ВО живая аттенуированная может быть введена тем, кто уже был вакцинирован другой вакциной для профилактики ВО. Курс вакцинации против ВО, начатый данной вакциной, может быть продолжен другой вакциной для профилактики инфекции.

Вакцинация препаратом возможна не ранее чем через 3 месяца после введения иммуноглобулинов или после гемотрансфузии.

Следует избегать назначения салицилатов в течение 6 недель после вакцинации препаратом, поскольку имелись сообщения о развитии синдрома Рейя на фоне инфекции, вызванной естественным вирусом ВО.

Сроки и порядок наблюдения

Вакцинированные лица, у которых выявляются высыпания в течение 3 недель после вакцинации, должны исключить любые контакты с беременными женщинами (особенно в течение первого триместра беременности) и лицами с иммунодефицитными состояниями на период 14 дней с момента появления последнего высыпания.

Противопоказания

• гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины, в том числе к неомицину; симптомы гиперчувствительности на предыдущее введение вакцины для профилактики ВО;
• тяжелый гуморальный или клеточный иммунодефициты, такие как: первичный или приобретенный иммунодефицит (развившийся вследствие лейкоза, лимфомы, дискразии крови, клинических проявлений ВИЧ-инфекции, применения иммунодепрессантов, включая высокодозную терапию кортикостероидами), определяемый по количеству лимфоцитов — менее 1200/мм³, а также при наличии других признаков клеточного иммунодефицита;
• беременность или планируемая беременность в течение 1 месяца после вакцинации. Следует принимать адекватные меры контрацепции в течение 1 месяца после вакцинации препаратом. Соответствующие данные о применении препарата у человека во время беременности отсутствуют, а исследования репродуктивной токсичности на животных не проводились;
• период кормления грудью.

Поствакцинальные реакции

Отек в месте инъекции и повышение температуры тела встречались очень часто в исследованиях, проводимых у подростков и взрослых. Тенденция увеличения случаев боли и отека в месте инъекции после введения второй дозы была сопоставима с количеством этих нежелательных реакций, наблюдавшихся после введения первой дозы. Нечасто отмечалось повышение температуры тела (ректальной ≥39,5 °C; в подмышечной впадине или ротовой полости >39 °C), слабость, недомогание.

Данные клинических исследований среди пациентов повышенного риска осложненного течения ВО ограничены. Вакциноассоциированные реакции (в основном папуло-везикулезная сыпь и повышение температуры тела) имеют, как правило, легкое течение. Как и у здоровых лиц, покраснение, отек и боль в месте инъекции имеют легкую степень и являются преходящими.

Ветрянка прорыва определяется как случай заражения вирусом Varicella zoster дикого типа, возникающий спустя 42 дня после вакцинации. Для ветрянки прорыва характерно значительно менее тяжелое течение (более короткая продолжительность болезни и меньшая частота лихорадки) со средним числом поражений кожи менее 50. При этом высыпания атипичны, с папулами, которые не прогрессируют в везикулы. Такие вакцинированные лица были только на одну треть более заразными, чем невакцинированные люди с ВО. Однако вакцинированные лица с ВО, у которых было более 50 поражений, были такими же заразными, как и непривитые люди с ВО.

Эффективность иммунизации

После введения универсальной массовой вакцинации одной дозой в странах количество и частота ежегодных госпитализаций, связанных с ВО, снизились. Так, частота госпитализации снизилась на 100% среди младенцев, и существенное снижение также было зарегистрировано во всех других возрастных группах (до 50 лет). Однако программа вакцинации с использованием одной дозы не могла полностью предотвратить вспышки ВО, поэтому в настоящее время рекомендуется двудозная схема вакцинации.

Вакцинация против ВО может снизить риск возникновения опоясывающего герпеса на уровне как индивидуума, так и населения, так как уменьшает риск инфицирования вирусом Varicella zoster как среди привитых, так и невакцинированных, но повышает риск заболевания ВО в среднем возрасте.