5. ИММУНИЗАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

5.17. Брюшной тиф

Обоснование применения

Брюшной тиф (typhus abdominalis) — острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое S. Enterica серотип Typhi, характеризующееся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, язвенным поражением лимфатического аппарата, преимущественно тонкой кишки, гепатолиенальным синдромом [1].

Единственным истинным резервуаром и источником S. Typhi в естественных условиях является человек (больной, реконвалесцент или бактерионоситель). Ведущая роль в распространении S. Typhi принадлежит хроническим бактерионосителям. Механизм заражения фекально-оральный. Пути передачи инфекции: водный, пищевой, контактно-бытовой. Среди них водный путь особенно важен. Подъем заболевания брюшным тифом наблюдается чаще всего летом и осенью. Сезонности спорадической заболеваемости нет. Естественная восприимчивость населения высокая, в эпидемических очагах может заболеть до 40–50% людей. В настоящее время характерно появление все большего количества новых устойчивых к различным антибиотикам штаммов [2].

Осложнения брюшного тифа развиваются у 10–18% больных брюшным тифом. К группе опасных для жизни больного осложнений, требующих немедленного медицинского вмешательства, относятся инфекционно-токсическая энцефалопатия, инфекционно-токсический шок, кишечное кровотечение, перфорация кишки и разрыв селезенки. В тяжелых случаях летальность составляет 60–100% [3, 4].

По оценкам ВОЗ ежегодно 11–20 млн. человек заболевают брюшным тифом и от 128 тыс. до 161 тыс. человек умирают от него [5]. За последние несколько десятилетий заболеваемость брюшным тифом значительно снизилась в промышленно развитых странах, однако остается серьезной проблемой общественного здравоохранения в ряде азиатских регионов бывшего СССР, на юге и востоке Азии, в Африке и Южной Америке. Бактерионосители являются обычным явлением в эндемичных районах, и они являются также важным источником инфекции. В развитых странах летальность прибрюшном тифе в настоящее время составляет в среднем менее 1% и широко варьирует в различных регионах [6, 7,8]. Среди госпитализированных пациентов частота летальных исходов составляет от 2% и менее в Пакистане и вьетнаме до 30–50% в некоторых областях Папуа Новой Гвинеи и Индонезии [9].

Стратегия иммунизации

Вакцинация против брюшного тифа лиц из групп риска входит в национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям Российской Федерации.

Подлежащие иммунизации лица

Вакцинация населения против брюшного тифа проводится по эпидемиологическим показаниям, при этом учитываются эпидемиологическая обстановка, уровни заболеваемости и санитарно-коммунального благоустройства населенных пунктов [10].

Плановой вакцинации подлежат:

• лица, занятые в сфере коммунального благоустройства (работники, обслуживающие канализационные сети, сооружения и оборудование, а также организации по санитарной очистке населенных мест, сбору, транспортированию и утилизации бытовых отходов);
• лица, работающие с живыми культурами брюшного тифа, а также работники инфекционных больниц (отделений), патологоанатомических отделений;
• иностранные граждане, прибывшие из эндемичных по брюшному тифу стран для учебы или работы, проживающие в организациях, предоставляющих услуги размещения (по эпидемическим показаниям на основании решения Главного государственного санитарного врача субъекта Российской Федерации);
• лица, выезжающие в эндемичные по брюшному тифу регионы и страны.

По эпидемиологическим показаниям прививки проводятся также при угрозе возникновения эпидемий и вспышек (например, стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной и канализационной сети), а также в период эпидемии, при этом в угрожаемом районе проводят массовую иммунизацию населения.

Вакцинация против брюшного тифа показана всем членам семьи бактерионосителя, а также другим лицам, часто вступающим в контакт с бактерионосителем [10].

Препараты и техника иммунизации

В настоящее время в России зарегистрированы вакцины двух типов: инактивированные цельноклеточные вакцины и полисахаридные Vi-вакцины.

Вакцина брюшнотифозная спиртовая готовится из штамма S. enterica серотип Typhi Ty-2, 1 мл содержит 5 млрд. микробных клеток. Консервант — фенол не более 0,05%. Вакцина представляет собой инактивированные этиловым спиртом лиофилизированные микробные клетки S. typhi Ту-2 № 4446.

Вакцинацию проводят 2-кратно с интервалом 25–35 суток в дозе: 1-я вакцинация — 0,5 мл; 2-я вакцинация — 1,0 мл. При необходимости ревакцинацию проводят через 2 года в дозе 1,0 мл. Препарат вводят шприцем подкожно в подлопаточную область.

Непосредственно перед прививкой в ампулу с брюшнотифозной вакциной вносят 5 мл растворителя — натрия хлорида изотонический раствор для инъекций 0,9%. Содержимое ампулы перемешивают легким встряхиванием. Время растворения не должно превышать 1 минуту. Растворенный препарат должен представлять собой равномерную взвесь светло-серого цвета без хлопьев и посторонних включений.

Вакцина с активным веществом Vi-антиген 0,025 мг. Вспомогательные вещества: фенол (консервант) не более 0,75 мг, натрия хлорид 4,2 мг, натрия фосфат двузамещенный 0,052 мг, натрия фосфат однозамещенный 0,017 мг, вода для инъекций 0,5 мл.

Прививку проводят однократно. Прививочная доза для всех возрастов составляет 0,5 мл. Вакцину вводят подкожно в наружную поверхность верхней трети плеча. Ревакцинации проводятся по показаниям через каждые 3 года.

Совместимость различных видов вакцин

Допускается проводить вакцинацию против брюшного тифа одновременно (в один день) с другими прививками национального календаря профилактических прививок, при условии введения препаратов в разные части тела.

После введения брюшнотифозной вакцины плановые прививки другими препаратами проводят не ранее, чем через 1 месяц.

Сроки и порядок наблюдения

Наблюдение после вакцинации осуществляется в соответствии с инструкцией к препаратам и сроками возникновения ожидаемых поствакцинальных реакций.

Противопоказания

Вакцина брюшнотифозная спиртовая:

• острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний — прививку проводят не ранее, чем через месяц после выздоровления (ремиссии);
• хронические заболевания печени и желчных путей;
• хронические заболевания почек;
• болезни эндокринной системы;
• болезни сердечно-сосудистой системы: ревматизм, пороки сердца, миокардит, гипертоническая болезнь;
• бронхиальная астма и другие тяжелые аллергические заболевания;
• системные заболевания соединительной ткани;
• инфекционные и неинфекционные заболевания центральной нервной системы: наличие в анамнезе заболеваний, сопровождающихся судорогами;
• болезни крови, злокачественные новообразования;
• беременность.

Сведения о применении у женщин в период грудного вскармливания и детей до 18 лет отсутствуют, клинические исследования не проводились.

Вакцина с активным веществом Vi-антиген:

• острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний — прививки проводят через 1 месяц после выздоровления (ремиссии);
• сильные и необычные реакции на предшествовавшее введение вакцины;
• беременность.

Поствакцинальные реакции

Вакцина брюшнотифозная спиртовая. После введения вакцины редко могут развиться общие и местные реакции.

Вакцина с активным веществом Vi-антиген. Реакции на введение вакцины довольно редки и расцениваются как слабые. Они могут проявляться в течение первых суток после иммунизации в виде покраснения, болезненности на месте прививки, а также небольшого повышения температуры (менее 37,6 °С в 3–5 % случаев в течение 24–48 ч.), головной болью.

Эффективность иммунизации

Эффективность вакцин была доказана в 60-е годы прошлого столетия в исследованиях, проведенных в Польше, Югославии, Гайане и Советском Союзе [11]. В зависимости от вида парентеральные инактивированные брюшнотифозные вакцины демонстрировали эффективность при иммунизации школьников и взрослых у 51–88% [11, 12]. Существенными недостатками инактивированных цельноклеточных вакцин, ограничивающими их применение, являются выраженные местные (болезненность и отек в месте введения), а также системные реакции, которые наблюдаются в 25–50% случаев [11]. Протективный иммунитет держится в течение 2-х лет.

Иммунитет после прививки Vi-вакциной развивается уже через 1–2 недели. Ревакцинацию рекомендуется проводить каждые 3 года. В исследованиях после введения одной дозы Vi-вакцины протективный иммунитет сохранялся у 72% привитых через 17 мес в Непале и у 64 и 55% привитых соответственно через 21 и 36 мес в Южной Африке [12, 13, 14]. Отечественная брюшнотифозная Vi-вакцина полностью соответствует требованиям ВОЗ, предъявляемым к этим вакцинам, является слабо реактогенной и уже зарегистрирована в нескольких странах мира. В 1997 г. во время эпидемии брюшного тифа в Таджикистане однократная вакцинация препаратом позволила в 5 раз снизить заболеваемость среди иммунизированных лиц.