6. Методики проведения паллиативной ФДТ при различных нозологических формах злокачественных новообразований

6.2. Паллиативная фотодинамическая терапия в лечении рака желчевыводящих путей

Паллиативная фотодинамическая терапия холангиокарцином

Злокачественные опухоли желчных протоков являются актуальной проблемой билиарной хирургии. Опухоль Клацкина (ОК) составляет 70–80% наблюдений рака желчных протоков и около 15% всех злокачественных опухолей печени. Опухоль Клацкина поражает преимущественно общий печеночный проток на уровне конфлюэнса, а далее может переходить на правый или левый печеночный проток. ОК развивается обычно у мужчин, чаще среднего и пожилого возраста (50–70 лет). Она считается медленно растущей и поздно метастазирующей опухолью, хотя локальная инвазия в паренхиму печени или элементы ее ворот встречается еще на ранних стадиях.

Основной метод лечения опухолей внепеченочных желчных протоков – хирургический. Но он представляет определенные трудности, которые обусловлены, прежде всего, низкой резектабельностью (20%) и высокой частотой послеоперационных осложнений, а также неблагоприятных исходов после радикальных или паллиативных операций. Одним из способов улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность является фотодинамическая терапия (Marcus Wiedmann 2006, Michael R. Hamblin 2008).

Таким образом, поиск новых комбинированных методик лечения этой патологии является актуальным.

Внутрипротоковая ФДТ проводится через 2–3 часа после предварительного в/в введения фотосенсибилизатора хлоринового ряда – Радахлорин^® в дозе 0,7-1,2 мг/кг, разведенного 250 мл NaCl 0,9%, в моноили импульсном режиме (импульс/пауза – 200–500/100 мс).

Пошаговое облучение пораженных протоков осуществляется с помощью введенного под рентгентелевизионным контролем гибкого световода. Оптоволоконный световод диаметром 600 мкм с цилиндрическим двухсантиметровым диффузором на конце прочно крепится по длиннику к микрокатетеру с рентгеноконтрастными метками на конце. Описанная конструкция вводится по проводнику в протоки печени и последовательно облучаются пораженные протоки при извлечении световода. Плотность мощности излучения составляет 65–110 мВт/см², плотность дозы – 14–85 Дж/см², суммарно от 400 до 1650 Дж на протоки. Длительность облучения рассчитывается по формуле: t=A∙r∙Ws/Р (мин.), где A – коэффициент для диффузоров длиной 0,5 и 1 см равен 52 и 104 соответственно; r – расстояние от оси диффузора до опухоли (см); Ws – заданная плотность энергии (Дж/ см²); P – мощность на выходе световода (мВт) (Е.В. Филоненко, В.В. Соколов, В.Д. Мененков, Г.П. Крылова ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» МЗ РФ, Москва). После окончания облучения холангиостомические дренажи возвращаются в исходное положение. Повторные сеансы ФДТ проводятся через 1,5–6 мес, в зависимости от состояния больного и результатов контрольного обследования. Проводится оценка продолжительности жизни (медиана выживаемости, актуриальная выживаемость по Каплану – Мейеру) пациентов от времени установления диагноза, у подавляющего большинства больных совпадающего с развитием механической желтухи, и от первого сеанса внутрипротоковой ФДТ

6.3. Паллиативная фотодинамическая терапия при раке ректосигмоидного отдела и прямой кишки

В России ежегодно выявляют более 80 тыс. больных раком прямой кишки и около 10 тыс. больных раком ректосигмоидного отдела. Смертность от данных заболеваний также неуклонно растет вверх.

Методика фотодинамической терапии применяется как самостоятельный метод лечения данных опухолей при T1N0M0 при наличии противопоказаний к другим видам лечения (в частности хирургии). С паллиативной целью ФДТ применяется при обтурирующих формах рака прямой кишки, как компонента комплексной терапии.

При стенозирующих формах опухолей проведению ФДТ, как правило, предшествует разгрузочная колостома. Методика проведения ФДТ не имеет значительных особенностей. Длина оптоволокна выбирается в зависимости от протяженности опухоли, с тем расчетом, чтобы некоторое количество нормальных тканей попадала в область облучения. Плотность мощности лазера обычно соответствует 400 мВт/см² при общей дозе света 300 Дж.

Некротизация опухолевой массы может наблюдаться не сразу, поэтому проводиться повторный осмотр через 1–2 дня, при отрицательной картине производят дополнительной облучение в дозе 80 Дж/см².

Результаты в динамике (через месяц) показывают, что положительный уровень паллиативного эффекта достигает в 35% случаев.

При наличии экзофитного компонента стенозирующей опухоли, растущей в просвет кишки применяется метод комбинированного подведения света для ФДТ: наряду с внутриопухолевым облучением используется поверхностное эндоскопическое облучение экзофитного компонента опухоли.

В табл. 3 отражены параметры методики паллиативной ФДТ при раке прямой кишки и ректосигмоидного отдела.

Таблица 3. Методика проведения паллиативной ФДТ при раке прямой кишки и ректосигмоидного отдела