VIII. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

В соответствие с п.21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (далее ФЗ №323) качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Лечебное питание, как неотъемлемая часть лечебного процесса, является важнейшей составляющей, определяющее уровень качественной медицинской помощи, соответствующей требованиям нормативных правовых актов, порядкам и стандартам оказания медицинской помощи.

Общие требования, предъявляемые к построению диет 

Принцип построения диетического рациона определяется, с одной стороны, физиологической потребностью организма в пищевых веществах и энергии, а с другой – степенью функциональных расстройств и метаболических нарушений, возникающих при том или ином заболевании. 

Физиологическая потребность в энергии и пищевых веществах – это необходимая совокупность алиментарных факторов для поддержания динамического равновесия между человеком, как сформировавшимся в процессе эволюции биологическим видом, и окружающей средой, и направленная на обеспечение жизнедеятельности, сохранения и воспроизводства вида и поддержания адаптационного потенциала. 

Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения определяют величины физиологически обоснованных современной наукой о питании норм потребления незаменимых (эссенциальных) пищевых веществ и источников энергии, адекватные уровни потребления микронутриентов и биологически активных веществ с установленным физиологическим действием (схемы 4 и 5). 

Схема 4. Общие требования к построению диетического рациона

Схема 5. Принципы построения диетического рациона

Лечебное питание строится на основе общих требований, предъявляемых к построению того или иного варианта диеты (схемы), учитывающие особенности химического состава и энергетическую ценность диеты, количественные пропорции пищевых веществ, физические свойства продуктов и блюд, способы кулинарной обработки пищи, режим питания (количество приемов пищи, время приема пищи, распределение суточного рациона между отдельными приемами пищи) и др.

При определении оптимальной калорийности диетического рациона, помимо учета возраста, пола, общего состояния больного, патогенетических особенностей болезни, необходимо учитывать энерготраты больных, находящихся на постельном, палатном и общем режиме, в соответствии с которыми рассчитываются оптимальные размеры суточного потребления продуктов и определяются химический состав и энергетическая ценность применяемых диет. Рекомендуемые суточные наборов продуктов являются основой для построения диетических рационов в медицинских организациях 

При составлении диетического рациона, особенно для больных, страдающих хроническими заболеваниями, когда требуется длительное соблюдение диетического режима, следует всегда обеспечивать достаточное введение белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, микроэлементов, воды. Соотношение пищевых веществ в рационе считается оптимальным, если 14% калорийности компенсированы белками, 30% - жирами и 56% - углеводами при средней общей калорийности 2200-2400 ккал/сут.

В диетическом рационе обеспечивается достаточное количество белка, так как его дефицит особенно отрицательно складывается на репаративных процессах. Нижняя граница нормы белка составляет 1 г на 1 кг массы тела больного, что следует учитывать при назначении вегетарианских и молочно-растительных диет. Примерно 50% белка должно поступать в виде белка животного происхождения.

Общепризнано, что потребность человека в белке складывается из двух компонентов, обусловленных эволюционно сложившейся необходимостью удовлетворения синтетических процессов незаменимыми аминокислотами на минимальном и оптимальном уровнях: 

• основного количества (так называемый надежный уровень), ниже которого невозможны нормальные здоровье и рост; 
• дополнительного количества для обеспечения оптимальности азотистого метаболизма. 

Сумма этих количеств составляет величину оптимальной потребности больного в белке. Уровень надёжной потребности установлен прямыми исследованиями на людях и выражен как потребность в так называемом стандартном белке, т.е. белке, который на 100% утилизируется организмом для анаболических целей.

Белки организма являются достаточно динамичными структурами, постоянно обновляющие свой состав вследствие непрерывно протекающих и тесно сопряженных друг с другом процессов их распада и синтеза. Поэтому для обеспечения стабильности белковых молекул и достаточно высокого уровня их биосинтеза требуется постоянное пополнение запаса аминокислот, используемого организмом для построения (или обновления) молекул белков. Организм человека практически лишен резервов белка, причем углеводы и жиры так же не могут служить его предшественниками. В связи с этим единственным источником пополнения фонда аминокислот и обеспечения равновесия процессов синтеза и распада белка в организме служат пищевые белки, являющиеся незаменимыми компонентами рациона питания. Физиологическая потребность в белке для взрослого населения составляет от 65 до 117 г/сутки для мужчин и от 58 до 87 г/сутки для женщин.

Недостаточное введение в составе диетического рациона пищевого белка, низкая степень усвояемости белка пищевых продуктов, особенно растительного происхождения, уменьшение общего объема потребления пищи нарушает динамическое равновесие белкового обмена веществ, сдвигая его в сторону преобладания распада собственных белков организма. Угнетение биосинтеза белков и существенные сдвиги в ферментативной активности ведут к глубоким изменениям клеточного метаболизма, вызывающим серьёзные структурные и функциональные нарушения в организме. При этом в первую очередь страдают органы и ткани, характеризующиеся высокой скоростью обновления белков, в частности кишечник и кроветворные органы. 

Недостаточность белков в рационе способствует также снижению мышечной массы, массы печени и других паренхиматозных органов с развитием белковоэнергетической недостаточности. Поэтому особую значимость приобретает оптимизация белкового состава диеты за счет увеличения содержания в ней белка, обладающего высокой биологической ценностью, с помощью смесей белковых композитных сухих.

В приказе Минздрава России №330 от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 7 октября 2005 г., 10 января, 26 апреля 2006 г.) представлена рекомендуемая потребность в белке для различных групп больных, определенная на основании результатов исследований, установивших оптимальные белково-энергетические отношения. Уровни потребления белка в среднем в 1,5 раза превышают нормы, необходимые для сохранения азотистого равновесия.

Важное значение имеет соблюдение режима питания. Во всех медицинских организациях устанавливается как минимум 4-х разовый прием пищи, однако при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, нарушениях обмена веществ оптимальным является 5–6-разовый прием пищи с равномерным распределением ее в течение дня. 

Рекомендуемые приемы пищи: завтрак в 8–9 ч, в обед в 14–15 ч, в ужин в 18–19 ч за 3–4 ч до сна и последний прием пищи (поздний ужин) в 21 ч. Перерывы между отдельными приемами пищи не должны превышать 4 часа. При 5-разовом питании вводится 2-й завтрак (11–12 ч), при 6-ти разовом – еще один дополнительный прием пищи – полдник (16–17 ч).

Распределение энергетической ценности суточного рациона представлено в таблице 27.

Таблица 27. Распределение энергетической ценности рациона по отдельным приемам пищи

Калорийность 2-го завтрака и полдника не должна быть большой, в этот прием пищи чаще всего используются фрукты, соки, отвар шиповника, овощные салаты, а при необходимости – белковое блюдо (сыр, творог, отварное мясо или рыба).

Температура горячих блюд не должна превышать 55-65ºС, холодных блюд – 15ºС. Для повышения вкусовых качеств пищи в диете следует широко использовать разрешенные специи, зелень, белые коренья, овощные и фруктовые соки. Следует учитывать эстетические условия приема пищи, сервировку стола и привлекательный вид блюд. 

Для составления семидневного (или десятидневного) меню необходимо иметь картотеку диетических блюд, включающую все варианты диетических рационов, используемые в медицинской организации с учетом его профиля. Составление семидневного меню и сводного семидневного меню требует от составителя соответствующих знаний в области диетологии, технологии приготовления диетических блюд, организации диетического питания в медицинском учреждении стационарного типа.

Картотека блюд должна иметь достаточное количество карточек-раскладок, включающих первые, вторые, третьи блюда, закуски, гарниры, напитки и т.д. В карточкераскладке обязательно указывается рецепт того или иного блюда, вес каждого входящего в рецепт пищевого продукта в брутто и нетто, а также количество белка, жира, углеводов, калорийность, вес готового блюда и технология его приготовления. 

Химический состав рациона рассчитывается по весу продуктов в нетто с помощью таблиц химического состава пищевых продуктов, включающий содержание основных пищевых веществ, витаминов и минеральных веществ (Тутельян В.А. Химический состав и калорийность российских продуктов питания. Справочник. М., 2012). 

Потери при холодной и горячей обработке того или иного продукта, а также кулинарные потери белка, жира, углеводов определяются по сборнику технологических нормативов («Сборник технологических нормативов. Сборник рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания». – М.: Изд-во «Хлебопродинформ», 1996, 1997). 

Необходимым условием обеспечения адекватности и сбалансированности диетического рациона является включение в диету разнообразных продуктов и блюд в каждый прием пищи. Составление меню диетического рациона следует начинать с определения первого блюда обеда, как наиболее объемного, не повторяя его в последующие дни недели. Если рецепт первого блюда содержит крупу, гарнир второго блюда должен быть овощным. 

Подбор белкового блюда, включаемого в завтрак, обед и ужин, проводится в соответствии со среднесуточными нормами продуктов (мясо, рыба, птица, творог и т.д.) с учетом норм отходов при их холодной и тепловой обработке. При включении в завтрак белкового блюда, его технология не должна быть трудоемкой для облегчения работы повара в утренние часы.

В течение дня в диетическом рационе не должны повторяться белковые, овощные фруктовые блюда одного наименования, блюда из одной и той же крупы, а продукты, используемые в меню в ужин, не должны включаться в завтрак следующего дня. 

После составления меню того или иного диетического рациона проводится оценка адекватности его химического состава, количество белка, жира, углеводов, калорийность каждого дня недели и с учетом содержания белка, жира, углеводов и калорийности «буфетной продукции» (хлеба, сахара, масла и др.) определяется среднесуточное количество белка, жира, углеводов, калорийность того или другого варианта диеты. 

При составлении варианта диеты с механическим и химическим щажением используются карточки-раскладки блюд с ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. При составлении рациона высокобелковой диеты необходимо использовать карточки-раскладки блюд с повышенным количеством белка. При составлении варианта низкокалорийной диеты используются карточки-раскладки со сниженным количеством жира, простых углеводов и низкой калорийностью. 

Сводное семидневное меню составляется из всех семидневных (или десятидневных) рационов стандартных, специальных и индивидуальных диет, которые применяются в каждом медицинской организации. Сводное семидневное меню утверждается на Совете по лечебному питанию. Основное правило сводного семидневного меню – максимальное разнообразие питания каждого больного при минимальном использовании разных блюд в конкретный прием пищи. С этой целью при составлении сводного семидневного меню следует использовать так называемые «сквозные» блюда, то есть максимально включать блюда из одних и тех же продуктов с видоизменением их кулинарной обработки и необходимыми различиями в рецептуре. Это позволяет упростить выписку продуктов со склада и уменьшить объем работы сотрудников пищеблока.