Опиаты, особенно когда они вводятся в высоких дозах, оказывают центральное ваготоническое действие, приводя к брадикардии. Опиаты приводят к нарушению работы кальциевых и калиевых ионных каналов миокарда, приводя к удлинению потенциала действия, напоминая механизм действия антиаритмиков III класса. В течение опиоидной анестезии QT-интервал удлиняется, но остаётся непонятным, обусловлены эти эффекты непосредственным мембраноспецифическим действием опиатов, или же опосредованным влиянием через опиатные рецепторы в сердце. Фентанил уменьшает частоту генерации импульса синоатриальным узлом и удлиняет АВ-проводимость, вызывая брадикардию.
Пропофол может приводить к различным нарушениям частоты ритма, однако, в рандомизированных клинических исследованиях, не было установлено его влияния на электрофизиологические свойства AV узла. Пропофол не рекомендуется у пациентов с нарушениями проводимости, поскольку за счет стимуляции мускариновых рецепторов может вызвать брадикардию [59].
Производные бензодиазипина могут отличаться по скорости и продолжительности действия, но все они способны снижать артериальное давление вследствие уменьшения периферического сосудистого сопротивления, приводя к рефлекторной тахикардии. Мидазолам имеет двухфазный эффект на ЧСС, его влияние на возникновение аритмии не выяснено.
Кетамин увеличивает частоту генерации импульса синоатриальным узлом вследствие симпатической активации и вызывает тахикардию.
Клонидин и дексмедетомидин за счет симпатической блокады вызывают брадикардию (у 5% больных), и этих препаратов следует избегать у пациентов с блокадами сердца.
Производные бутирофена (дроперидол и галоперидол) провоцируют возникновение желудочковых аритмий, так как связаны с удлинением интервала QT и развитием таких жизнеугрожающих аритмий, как тахиаритмия по типу «пируэт» (ТТП). Особую осторожность рекомендуется соблюдать при использовании бутирофеноновых нейролептиков у пациентов с высоким риском удлинения интервала QT на фоне застойной сердечной недостаточности, брадикардии, использовании диуретиков, гипертрофии желудочков, гипокалиемии, гипомагниемии или использовании препаратов, которые удлиняют интервал QT.
При условии, что жизненно важные функции во время операции поддерживаются надлежащим образом, не выявлено преимущество какого-либо конкретного препарата при анестезии во внесердечной хирургии. Однако при наличии у пациента сопутствующего нарушения ритма, целесообразно для проведения анестезии выбирать препараты с наименьшим аритмогенным потенциалом и с учетом характера аритмии: ускорения или замедления проведения импульса (таблица 5).
Таблица 5. Выбор анестетиков и анальгетиков в соответствии с их проаритмической активностью
| Препараты для проведения анестезии у пациентов с тахиаритмиями |
| Предпочтительны: опиаты, С потенциальными побочными эффектами: тиопентал-натрий, диазепам, ксенон, атропин, кетамин, десфлуран, дроперидол, севофлуран, пропофол, пипекурония нефопам бромид |
| Препараты для проведения анестезии у пациентов с нарушением проводимости |
| Предпочтительны: бензодиазепины, кетамин, нефопам, десфлуран, севофлуран, закись азота, бупивакаин, панкуроний | С потенциальными побочными эффектами: барбитураты, фентанил, пропофол, клонидин и дексмедетомидин, галотан, векурония бромид, деполяризующие миорелаксанты, местные анестетики (лидокаин, бупивакаин, этидокаин) |
Возникновение сердечных аритмий могут провоцировать также препараты, не относящиеся к анестетикам, но применяемые во время анестезии. Бронходилататоры стимулируют адренорецепторы, что повышает риск сердечно-сосудистых событий: у пациентов с исходной тахикардией при применении этих препаратов есть риск обострения аритмий. Препараты для коррекции артериальной гипертензии и антиаритмические препараты, индуцирующие брадиаритмии, включают β-блокаторы, блокаторы «медленных» кальциевых каналов, амиодарон.
Также возможны нежелательные взаимодействия при применении антиаритмических препаратов на фоне анестетиков. На фоне применения галотана и деполяризующих миорелаксантов может потенцироваться брадикардия, вызванная дигоксином. Следует соблюдать осторожность при введении кальция и использовании диуретиков (гипокалиемия) в сочетании с дигоксином. При введении β-блокаторов ишемия миокарда может потенцироваться галотаном и усиливаться бронхоконстрикция на фоне неостигмина метилсульфата или атракурия безилата. Прокаинамид оказывает антагонистическое действие при применении неостигмина метилсульфата и может вызвать желудочковую аритмию при сочетании с производными фенотиазина.
Блокаторы «медленных» кальциевых каналов потенцируют брадикардию и ишемию миокарда при применении галотана и дантролена (не зарегистрирован в РФ), удлиняют нейромышечную блокаду. Магния сульфат продлевает действие нейромышечной блокады.
Лидокаин усиливает симпатолитическое действие опиатов [60].
Рекомендация 30. При ЖА рекомендуется консультация врача-кардиолога с возможным назначением дополнительного обследования [53]
Рекомендация 31. При асимптомной изолированной ЖЭ у пациентов без органических сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуется проведение антиаритмической терапии [48]
Рекомендация 32. При неустойчивой ЖТ у пациентов без органических сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуется проведение антиаритмической терапии [48]
Комментарии: В настоящее время нет доказательных данных о каком-либо существенном влиянии изолированных желудочковых экстрасистол или неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии на исход при проведении внесердечных оперативных вмешательств.
Рекомендация 33. Временная отмена планового хирургического вмешательства рекомендуется при наличии клинических факторов высокого риска развития кардиальных осложнений:
- желудочковых аритмий, сопровождающихся клинической симптоматикой, у пациентов, имеющих органическую патологию сердца,
- впервые выявленной устойчивой желудочковой тахикардии [53]
Рекомендация 34. В предоперационном периоде пациентам с тахиаритмиями рекомендуется продолжить прием антиаритмических препаратов вплоть до операции (последний прием - утром в день операции) [53]
Комментарии: Необходимо устранить электролитные нарушения (дефицит калия и магния) до операции.