только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 8 / 15
Страница 7 / 10

Лечение

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 

Интраоперационное лечение желудочковых тахиаритмий

После того, как аритмия распознана, необходимо решить, какое требуется лечение и насколько экстренно. Лечение должно быть начато немедленно, если аритмия вызывает значительные гемодинамические расстройства. Неотложное лечение также должно быть назначено, если аритмия является предвестницей другой, более тяжелой аритмии (например, частая политопная желудочковая экстрасистолия (ЧПЖЭС) с феноменом R на T может привести к фибрилляции желудочков). Немедленного лечения требуют аритмии, в основе которых лежат определенные заболевания сердца (например, любая тахикардия у пациента со стенозом митрального клапана, стенозом аортального клапана или ишемической болезнью сердца).

Интраоперационное лечение желудочковых тахиаритмий необходимо проводить в соответствии с принципами, указанными в разделе 3.1. 2 и в Приложении Б (алгоритмы 1, 2, 3).

Рекомендация 40. При наличии у пациента имплантированного устройства рекомендуется проверить его работу до и после операции [61]

Комментарии: Интраоперационное ведение пациента с установленным ранее ИКД имеет ряд особенностей. Использование электрокаутера или других электрических разрядов может привести к подавлению функции ИКД или его перепрограммированию. Для того, чтобы избежать этой ситуации, необходимо, чтобы электрический ток проходил вдали от кардиостимулятора. Удаление электрокаутера от кардиостимулятора, использование коротких разрядов низкой амплитуды могут привести к уменьшению помех. Этих нежелательных последствий можно избежать или минимизировать, используя биполярную коагуляцию. Оптимальным является использование асинхронного режима работы ИКД у кардиостимулятор-зависимых пациентов и при нестабильном основном ритме с последующей проверкой устройства после операции В случаях, когда перед операцией невозможно выполнить перевод устройства в асинхронный режим с применением специального устройства-программатора, этого можно добиться непосредственно в операционной, положив постоянный магнит на кожу над корпусом кардиостимулятора.

При кардиохирургических операциях ИКД должен быть выключен и включен в послеоперационном периоде после перевода в палату или ОРИТ.

Рекомендация 41. Рекомендуется, чтобы письменные инструкции по работе ИКД были доступны для медицинского персонала [61]

Послеоперационный период у пациентов с желудочковыми аритмиями

В послеоперационном периоде чаще всего причинами аритмии являются электролитный дисбаланс (гипокалиемия, гипомагниемия) и гиперкатехоламинемия, вызванная болью и операционным стрессом. Пациентам вновь назначается лекарственная терапия, которую они получали до операции (антиаритмические препараты, антитромботические средства, препараты с гипотензивным действием. Кроме того, необходимо исключить гипоксию, нарушения кислотно-основного состояния, ишемию миокарда, сердечную недостаточность, воспалительные процессы, тромбоэмболические осложнения.

Рекомендация 42. У пациентов с ЖТ рекомендуется проводить адекватное послеоперационное обезболивание с применением опиоидных анальгетиков или нейроаксиальной анальгезии [62]

Рекомендация 43. У пациентов с ЖТ в сочетании с ИБС, цереброваскулярными нарушениями, почечной недостаточностью рекомендуется избегать назначения НПВС (особенно ингибиторов циклооксигеназы-2) в качестве анальгетиков первой линии [63]

Рекомендация 44. У пациентов с ЖТ и органической патологией сердца и желудочковыми аритмиями в анамнезе рекомендуется мониторинг ЭКГ в течение 72 ч [1]

Рекомендация 45. У пациентов с ЖТ рекомендуется контроль уровня электролитов (калий, натрий, кальций), лечение гипокалиемии и гипомагниемии [31]

Рекомендация 46. У пациентов с ЖТ при выявлении устойчивой ЖТ с нестабильной гемодинамикой рекомендуется немедленное проведение электрической кардиоверсии [42]

Рекомендация 47. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ при наличии структурной болезни сердца, сердечной недостаточности или ишемии рекомендуется назначение амиодарона [47, 48]

Рекомендация 48. У пациентов с ЖТ и ИБС рекомендуется избегать назначения препаратов 1С класса, пропафенона, диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазина гидрохлорида [52]

Комментарии: при выявлении нарушения сердечного ритма необходимо:

  • Определить вид аритмии в соответствии с клиникой и данными ЭКГ-мониторинга (частота сердечных сокращений, характер ритма, наличие зубца P, форма комплекса QRS).
  • Выяснить, является ли аритмия причиной серьезных гемодинамических нарушений с изменением частоты сердечных сокращений, артериального давления и сердечного выброса. От этих факторов будет зависеть, какие лечебные мероприятия и насколько экстренно надо проводить.
  • Оценить течение анестезии: влияние анестезиологических манипуляций (интубации трахеи, катетеризации яремной или подключичной вены); аритмогенный эффект анестетиков или других препаратов; адекватность оксигенации и вентиляции; достаточность анестезии и анальгезии (поверхностная анестезия способствует активации симпато-адреналовой системы); вероятность ошибки при введении лекарства или возможность лекарственного взаимодействия; развитие «десимпатизирующего» эффекта регионарной анестезии или системное действие местных анестетиков.
  • Оценить влияние хирургических манипуляций: вероятность стимуляции блуждающего нерва при тракции глазных мышц или брюшины; возможность воздушной или жировой эмболии; развившееся кровотечение и гиповолемию; электролитные нарушения, связанные с искусственным кровообращением; работа врача-хирурга в средостении; влияние инъекций вазоконстрикторов.
  • Записать ЭКГ в 12-ти отведениях (параллельно с лечебными мероприятиями).
  • Устранить причину аритмии, если это возможно.
  • Впервые развившаяся желудочковая тахикардия требует исключения инфаркта миокарда.
  • При выявлении ЖТ у пациента в периоперационном периоде необходимо:
  • Провести дифференциальную диагностику ЖТ и СВТ с широкими комплексами QRS (при аберрантном проведении), что имеет первостепенное значение, поскольку лечение этих аритмий основано на разных принципах, а прогноз ЖТ гораздо более серьезен, чем наджелудочковой тахикардии. В случае невозможности дифференцировать, тахикардию с широким комплексом QRS надо вести как ЖТ.
  • Уточнить клинический вариант ЖТ: устойчивая или неустойчивая, поли- или мономорфная, torsades de pointes - «пируэт»; гемодинамически стабильная или нестабильная (в т.ч. «без пульса»).
  • Оценить прогностическое значение ЖТ, риск возникновения ФЖ и внезапной сердечной смерти: внутрисердечное ЭФИ, сигнал-усредненная ЭКГ, ЭхоКГ с оценкой глобальной и регионарной функции левого желудочка (ЛЖ) и др.

Часто при ЖТ имеется анамнез заболевания сердца (ИБС, кардиомиопатии, врожденная патология, синдром удлиненного QT). Отсутствие любой предшествующей органической патологии сердца делает более вероятным диагнозом СВТ. Другие особенности ЖТ включают морфологию QRS, не соответствующую классической межжелудочковой блокаде, а также существование захваченных и сливных комплексов, которые встречаются редко (<7%), но являются весьма специфичными.

К обратимым периоперационным причинам ЖТ относят: электролитный дисбаланс (особенно гипокалиемия и гипомагниемия), внутривенное использование эпинефрина и других катехоламинов, гиперволемию, а также ишемию миокарда, гипоксию, гипотонию.

При ведении пациента с ЖТ необходим также пересмотр назначений всех медикаментов, чтобы предотвратить любую возможность удлинения интервала QT: антиаритмики IA и III групп (прокаинамид, амиодарон, соталол), антигистаминные препараты, антипсихотические средства, галогенизированные анестетики.