только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 8 / 15
Страница 6 / 10

Лечение

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 

Интраоперационное ведение пациентов с желудочковыми тахиаритмиями

Рекомендация 35. У пациентов с ЖТ для интраоперационного мониторинга рекомендуется использовать: ЭКГ, пульсоксиметрию, измерение температуры тела, неинвазивное или инвазивное определение артериального давления, капнографию в случае проведения ИВЛ [1]

Комментарии: Для своевременной диагностики желудочковых аритмий в интраоперационном периоде и во время пребывания в ОРИТ необходимо проводить мониторинг ЭКГ с использованием пятиэлектродной системы мониторинга. При этом четыре электрода с конечностей, LA, RA, LL и RL, расположенные на соответствующих для мониторирования местах, позволяют получить любое из шести отведений от конечностей (отведения I, II, III, aVR, aVL и aVF), а пятый грудной электрод может быть размещен в любую стандартную точку для отведений V1 - V6. Отведение V1 является предпочтительным для целенаправленного мониторинга аритмий [1].

Алгоритм анализа данных ЭКГ-монитора включает ответы на вопросы:

  1. Какая частота сердечных сокращений?
  2. Является ли ритм правильным?
  3. Предшествует ли каждому комплексу QRS зубец P?
  4. Является ли комплекс QRS нормальным?
  5. Является ли ритм опасным?
  6. Требует ли ритм назначения лечения? [1].

Рекомендация 36. Пациентам высокого риска рекомендуется периоперационный мониторинг ЭКГ в 12-ти отведениях в тех случаях, когда это возможно [39, 43]

Рекомендация 37. Пациентам с высоким риском значительных гемодинамических нарушений в интра- и послеоперационном периоде и/или при внесердечных вмешательствах высокого риска рекомендуется мониторинг транспищеводной ЭХОКГ [39, 43]

Рекомендация 38. У пациентов с ЖТ рекомендуется обеспечить рабочее место анестезиолога набором антиаритмических препаратов для в/в введения (амиодарон, β-адреноблокаторы короткого и ультракороткого действия, блокаторы «медленных» кальциевых каналов, прокаинамид, и т.д.), дефибриллятором и кардиостимулятором [47]

Рекомендация 39. У пациентов с ЖТ в премедикацию рекомендуется включать производные бензодиазепина (диазепам, мидазолам) и опиоидные анальгетики [47]

Интраоперационное лечение желудочковых тахиаритмий

После того, как аритмия распознана, необходимо решить, какое требуется лечение и насколько экстренно. Лечение должно быть начато немедленно, если аритмия вызывает значительные гемодинамические расстройства. Неотложное лечение также должно быть назначено, если аритмия является предвестницей другой, более тяжелой аритмии (например, частая политопная желудочковая экстрасистолия (ЧПЖЭС) с феноменом R на T может привести к фибрилляции желудочков). Немедленного лечения требуют аритмии, в основе которых лежат определенные заболевания сердца (например, любая тахикардия у пациента со стенозом митрального клапана, стенозом аортального клапана или ишемической болезнью сердца).

Интраоперационное лечение желудочковых тахиаритмий необходимо проводить в соответствии с принципами, указанными в разделе 3.1. 2 и в Приложении Б (алгоритмы 1, 2, 3).

Рекомендация 40. При наличии у пациента имплантированного устройства рекомендуется проверить его работу до и после операции [61]

Комментарии: Интраоперационное ведение пациента с установленным ранее ИКД имеет ряд особенностей. Использование электрокаутера или других электрических разрядов может привести к подавлению функции ИКД или его перепрограммированию. Для того, чтобы избежать этой ситуации, необходимо, чтобы электрический ток проходил вдали от кардиостимулятора. Удаление электрокаутера от кардиостимулятора, использование коротких разрядов низкой амплитуды могут привести к уменьшению помех. Этих нежелательных последствий можно избежать или минимизировать, используя биполярную коагуляцию. Оптимальным является использование асинхронного режима работы ИКД у кардиостимулятор-зависимых пациентов и при нестабильном основном ритме с последующей проверкой устройства после операции В случаях, когда перед операцией невозможно выполнить перевод устройства в асинхронный режим с применением специального устройства-программатора, этого можно добиться непосредственно в операционной, положив постоянный магнит на кожу над корпусом кардиостимулятора.

При кардиохирургических операциях ИКД должен быть выключен и включен в послеоперационном периоде после перевода в палату или ОРИТ.

Рекомендация 41. Рекомендуется, чтобы письменные инструкции по работе ИКД были доступны для медицинского персонала [61]