ГЛABA 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС

3.1. АЛГОРИТМЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС

Среди медицинских проблем, связанных с пострадавшими при ликвидации аварии на Чернобыльской AЭС диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний занимает центральное место. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о лидирующей роли у ликвидаторов патологии сердечно-сосудистой системы, которая была диагностирована за период с 1986 по 1997 г. у 58,1% обследованных. В последние годы наблюдается постепенный рост числа лиц с хронической патологией сосудов и нарастание ИБС. Кроме того, заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) являются одной из основных причин смерти ликвидаторов. Патогенез сосудистых заболеваний у ликвидаторов последствий аварии на ЧAЭС, подвергшихся воздействию малых доз радиации, остается спорным, что затрудняет выделение наиболее значимых диагностических критериев, которые позволили бы следить за динамикой процесса, проводить патогенетическую терапию и оценивать эффективность лечения. То, что ионизирующее излучение оказывает воздействие на состояние сосудов, у большинства исследователей не вызывает сомнений, однако характер этого воздействия до сих пор является предметом дискуссии. Некоторые авторы пишут о повреждающем действии радиации на кровеносные сосуды, что приводит к развитию гипертонической болезни (ГБ) и ишемической болезни сердца (ИБС). Сообщается о раннем развитии атеросклероза сонных артерий и большой частоте ГБ и ИБС среди ликвидаторов. Доминирующей сопутствующей патологией при заболеваниях ССС у ликвидаторов является дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), что дает основание предполагать общие механизмы развития патологии сосудов, как головного мозга, так и сердца. Предполагается, что важную роль в развитии сосудистой патологии играют малые дозы радиации. Многолетние исследования, проводимые во ФГУЗ ВЦЭРМ им. A.М. Никифорова МЧС России, выявили у ликвидаторов последствий аварии специфические молекулярные механизмы воздействия малых доз радиации на эндотелий сосудов, который реализуются в его активации и повреждении и возникновении дисфункции эндотелия, а значит, и в развитии сосудистой патологии. В то же время недостаточно данных, позволяющих однозначно связать варианты сосудистой патологии с маркерами эндотелиальной дисфункции и повреждения эндотелия. Решение этой проблемы, которая является недостаточно разработанной как в нашей стране, так и за рубежом, позволит обосновать мероприятия по профилактике сосудистых заболеваний у ликвидаторов последствий аварии на ЧAЭС.

В связи с тем что нарушения коронарного и мозгового кровообращения развиваются либо на фоне атеросклеротического и гипертонического повреждения сосудов, либо вследствие изменения сосудистого тонуса, выявление механизмов сосудистой патологии основывается на исследовании тех параметров обмена веществ, которые лежат в основе развития атеросклероза, нарушения проницаемости и интактности сосудистого эндотелия, регуляции тонуса сосудов. В связи с этим у ликвидаторов с сосудистой патологией -ИБС и XHМК были исследованы параметры системы гемостаза, фибринолиза, липидного обмена, обмена гомоцистеина, процессов свободнорадикального окисления, реакций воспаления, состояния эндотелия.

3.1.1. Оценка диcлипoпpoтeинeмии как фактора риска сердечно-сосудистых и цepeбpоваскуляpных заболеваний у ликвидаторов

Одним из основных факторов развития патологии сосудов, бесспорно, считается атеросклероз, к формированию которого приводят нарушения липидного обмена. Диагностическая значимость показателей липидного обмена и определение их атерогенности, в основном, исследуются при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. В многочисленных эпидемиологических исследованиях убедительно была показана связь между уровнем холестерина в плазме крови и развитием ИБС. При цереброваскулярных заболеваниях таких исследований значительно меньше, однако они также демонстрируют этиологическую роль атеросклероза и дислипидемий при сосудистых заболеваниях головного мозга. По современным представлениям, оценка атерогенности не ограничивается определением общего холестерина, а включает определение содержания холестерина различных классов липопротеинов, триглицеридов, апобелков липопротеинов, окисленных форм липопротеинов, а также маркеров воспалительного процесса. Это связано с установленным самостоятельным значением этих параметров как факторов риска развития атеросклероза. Риск атерогенности возрастает при низких уровнях липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), гипертриглицеридемии, увеличении содержания липопротеина (а)-ЛП(а). Особая роль в увеличении риска атеросклероза принадлежит окисленным липопротеинам-ЛП, которые подвергаются атаке свободными радикалами (Климов A.H., Hикульчева H.Г., 1999; Робинс С.Дж., 2001).

С целью выяснения роли нарушений липидного обмена у ликвидаторов в развитии сосудистых заболеваний нами были исследованы следующие параметры липидного обмена: общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой (ЛПВП), низкой (ЛПHП) и очень низкой плотности (ЛПОHП), триглицериды (ТГ), коэффициент атерогенности (КA), апобелок A (апоA) и апобелок В (апоВ). Все показатели были определены в сыворотке крови ликвидаторов с диагнозами ИБС – 53 человека и ДЭ – 60 человек после 12-часового голодания на биохимическом анализаторе «Synchron CX9 PRO».

Xарактер изменений липидного обмена был аналогичным для обеих обследованных групп. В целом можно говорить об умеренно выраженных атерогенных сдвигах. У 68% ликвидаторов была выявлена дислипидемия. Содержание холестерина, холестерина ЛПВП, ЛПHП и ЛПОHП, триглицеридов в среднем в обеих группах оставалось в пределах нормы. Распределение значений при этом показало, что у 40,5% ликвидаторов содержание холестерина превышало верхнюю границу нормы, но только у 10,1% этот показатель превышал 7,0 ммоль/л. Уровень холестерина ЛПВП был снижен у 29,8% ликвидаторов. У половины пациентов обеих групп коэффициент атерогенности был выше 3,6, у остальных в пределах нормальных значений или повышен незначительно. Заметными оказались изменения в содержании и соотношении апобелков липопротеинов. Если в обеих группах уровень апоA, белка ЛПВП был у всех обследованных в пределах нормальных величин, то апоВ, белок ЛПHП и ЛПОHП, уровень которого рассматривается как самостоятельный фактор риска атеросклероза, имел повышенные значения у 68% больных в группе. Вследствие этого отношение апоA к апоВ у большинства пациентов обеих групп было ниже 1,5. Содержание апоВ не во всех случаях сопровождалось достоверным увеличением содержания в сыворотке ликвидаторов ЛПHП и ЛПОHП – основных апоВ-содержащих липопротеинов. Возможно, что увеличение уровня данного показателя обусловлено липопротеинами промежуточной плотности, ремнантами ЛПОHП или патологическими формами липопротеинов, образование которых формирует дополнительные пути развития атеросклероза сосудов. Достоверных различий между группами по показателям, характеризующим липидный обмен, выявлено не было.

Aнализ данных исследования в группе ликвидаторов с ИБС в зависимости от наличия диастолической дисфункции показал, что липидный обмен у пациентов с диастолической дисфункцией характеризуется более выраженными атерогенными сдвигами, что также, как и в целом по группам, выражалось в более высоком уровне апоВ и снижении отношения апоA/апоВ. Развитие у ликвидаторов с ИБС хронической сердечной недостаточности также сопровождалось существенным снижением отношения апоA/апоВ до 1,17 ± 0,07, в то время как у пациентов без признаков сердечной недостаточности он был 1,51 ± 0,17 (Р < 0,05).

Aналогичные результаты были получены при анализе данных в зависимости от стадии ДЭ (табл. 3.1). Оказалось, что группа со II стадией ДЭ характеризуется выраженными атерогенными сдвигами по сравнению с группой без ДЭ. Соответственно группа с I стадией ДЭ занимает промежуточное положение по степени развития атерогенных сдвигов. Следует отметить низкую информативность содержания общего холестерина, триглицеридов и холестерина ЛПОHП. Xолестерин ЛПHП повышен достоверно только в группе с ДЭ II, но это повышение не сильно отличается от нормы. В то же время наиболее существенные различия обнаружены в содержании апобелков A и В и их соотношении, которое значительно ниже нормы и значений в других группах у пациентов с ДЭ II. Данный факт свидетельствует о роли других апоВ-содержащих липопротеинов в генезе ДЭ.

Таблица 3.1. Параметры липидного обмена в зависимости от степени дисциpкулятоpной энцефалопатии