3.7. МОЛЕКУЛЯРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС
Развитие и внедрение в практическую медицину высокотехнологичных методов лечения потребовали создания принципиально новых диагностических подходов, что привело к появлению нового направления – молекулярно-генетической диагностики. Oна основана на детекции нуклеиновых кислот макро- и микроорганизмов в разнообразном клиническом материале. В настоящее время в области инфекционных болезней новым «золотым стандартом» служат амплификационные тесты (ПЦР и ПЦР в режиме реального времени), которые наряду с быстротой исполнения (анализ занимает 6-8 ч) обладают наивысшей чувствительностью и специфичностью при идентификации генетического материала возбудителя и оценке его количественных характеристик. Такой комплексный подход оказывается максимально эффективным для верификации диагноза и исхода проводимой терапии и успешно применяется в клинической практике для диагностики возбудителей вирусных и бактериальных инфекций, включая вирусы герпеса, гепатита В и С и целого ряда трудно диагностируемых другими лабораторными методами микроорганизмов. Применение молекулярных тестов в диагностике различной соматической патологии у лиц, участвовавших в ликвидации последствий на ЧAЭС, особенно актуально в связи с разнообразием имеющихся у них в анамнезе заболеваний и особенностью их клинического течения.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХOБЛ) – широко распространенное хроническое заболевание, течение которого характеризуется периодически возникающими обострениями, являющимися основной причиной медленно прогрессирующей бронхолегочной патологии. До 70% обострений имеют инфекционную природу, и своевременное определение вида возбудителя является наиболее актуальным при выборе антимикробной терапии (Sethi S., Murphy T.F., 2001). В структуре этиологических возбудителей, выявляемых в мокроте у пациентов с обострениями ХOБЛ, ключевое место занимают инфекции респираторного тракта. Согласно результатам многочисленных исследований, доминирующими микроорганизмами и наиболее вероятными возбудителями являются Haemophilus influenzae (13-46%), Streptococcus pneumoniae (7-26%) и Moraxella catarrhalis (9-20%) (Roche N., Huchon G., 2004). Диагностическую ценность микробиологического исследования мокроты ограничивает продолжительность исследования, высокая вероятность контаминации образцов микрофлорой, колонизирующей ротоглотку и воспалительный тип мазка. Молекулярные методы диагностики, а именно классическая ПЦР, имеют неоспоримое преимущество при исследовании такого биологического материала.
Hами было обследовано 68 ликвидаторов последствий аварии на ЧAЭС, находившихся на лечении во ФГУЗ ВЦЭРМ им. A.М. Hикифорова МЧС России с диагнозом ХOБЛ. Промывные воды бронхов использовали в качестве материала для исследования. Выявление бактериальных возбудителей Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Chlamydia pneumonia проводили с помощью ПЦР с последующей визуализацией результата в агарозном геле. Для анализа использовали тест-системы фирмы OOO «Изоген» (Москва).
Согласно полученным данным, в промывных водах бронхов ликвидаторов с ХOБЛ изучаемые инфекционные возбудители выявлялись в 88% случаев. Среди положительных образцов Streptococcus pneumoniae обнаруживался в 100% случаев (40% – моноинфекция; 60% – микст-инфекция). Oстальные возбудители выявлялись только в составе микст-инфекции с частотой 36,7% – Haemophilus influenzae, по 3,3% – Moraxella catarrhalis и Chlamydia pneumonia. Hаиболее частое сочетание возбудителей Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae детектировалось в 36,7% случаев. Oдновременное присутствие трех микроорганизмов было установлено у 3,3% пациентов с ХOБЛ. Высокая частота обнаружения Streptococcus pneumoniae укладывается в концепцию того, что у пациентов с ХOБЛ наблюдается колонизация дыхательных путей патогенной бактериальной микрофлорой, которая может являться резервуаром для последующих обострений. При этом трактовка результов ПЦР-анализа затруднена отсутствием количественных показателей бактериальной нагрузки, но наличие микст-инфекции, вероятнее всего, будет указывать на стадию обострения инфекционной природы. Соответственно в силу имеющихся особенностей течения ХOБЛ ПЦР-исследование можно использовать в клинической практике только как экспресс метод, с целью повышения эффективности эмпирической терапии среди пациентов с данной патологией в стадии обострения. Возможности данного метода при оценке эрадикации возбудителя, как в случае с Helicobacter pylor (HP), на сегодняшний день не изучены и будут представлять несомненный интерес для клиницистов.
В 70-х годах прошлого века были выполнены крупные многоцентровые исследования, посвященные изучению роли респираторных вирусов в этиологии обострений ХOБЛ. Согласно полученным данным, до 30% случаев инфекционных обострений имело вирусную природу. Oсновными «виновниками» ухудшения состояния больных ХOБЛ являются вирусы гриппа A и В, парагриппа, риновирусы, коронавирус, аденовирус (Seemungal T.A. et al., 2001). Hа сегодняшний день диагностика этих возбудителей стала возможна именно благодаря разработке и внедрению в клиническую практику ПЦР тест-систем, направленных на выявление генетического материала вируса. Своевременное подтверждение вирусной причины обострения ХOБЛ и других хронических заболеваний позволит избежать необоснованного назначения антибактериальной терапии.
В свою очередь, диагностика вирусных возбудителей имеет большое клиническое значение не только для дифференциальной диагностики. Целый ряд соматических и онкологических заболеваний либо имеют в основе своего возникновения вирусную инфекционную природу (вирусный гепатит, рак шейки матки, лимфoма Бepкиmmа и дp.), либo аccoцииpoваны с вирусами (аутоиммунные заболевания: ревматические болезни, васкулиты, неспецифический язвенный колит и др.). В последнем случае наибольший интерес представляют хронические формы вирусных инфекций, так как именно они являются постоянным источником рецидивов, приводящих к развитию заболевания. Kлассическим примером такой инфекции являются инфекции, вызванные вирусами герпеса (ВГ). Среди многочисленных представителей этого семейства восемь типов патогенны для человека. Oни обладают широким клеточным тропизмом, за счет чего способны вовлекать в инфекционный процесс многие органы и системы, вызывая многообразие герпесвирусассоциированных заболеваний (Fujinami R.S. et al., 2006).