3. ЛЕЧЕНИЕ

3.2.1. Семинома, I стадия (поражение только яичка)

Риск развития рецидива заболевания при I стадии семиномных герминогенных опухолей после ОФЭ зависит от ряда клинических факторов, включая размер первичной опухоли, наличие инвазии в rete testis (RTI) и лимфоваскулярной инвазии (LVI) в соответствии с которыми возможно разделить пациентов на различные группы прогноза (табл. 3):

Таблица 3. Группы риска рецидива при семиномных герминогенных опухолях.

Пациентам в группах высокого и промежуточного рисков при отсутствии гарантированного наблюдения (невозможность / нежелание пациента) показано проведение одного из следующих вариантов адъювантной терапии, обладающих равной эффективностью:

• адъювантная ХТ карбоплатином AUC7 в / в капельно (доза в мг = 7 × [клиренс креатинина + 25]). Клиренс креатинина определяется по формуле Cockroft – Gault. Проводится 1 курс адъювантной ХТ;
• ЛТ терапия на область парааортальных лимфатических узлов (Th10-L5) в суммарной очаговой дозе 20 Гр, 10 фракций. Если пациенту ранее выполнялось хирургическое вмешательство на паховой области или мошонке, то поле облучения расширяется до ипcилатеральных пахово-подвздошных областей с СОД 20 Гр, 10 фракций за 2 нед. (так называемая Dogleg ЛТ). Проведение ЛТ ассоциируется с повышением риска вторичных злокачественных опухолей.

Проведение адъювантной терапии позволяет снизить риск развития рецидива до ≈ 5 %, но не влечет за собой возможности отказа от последующего наблюдения. Рекомендуемый алгоритм лечения семиномы представлен на рис. 3, алгоритм наблюдения за пациентами — см. раздел 4.

3.2.2. Семинома II–III стадии (диссеминированная) 3.2.2.1. IIA, B стадии (метастазы в забрюшинных лимфоузлах ≤ 5 см)

Возможны следующие варианты лечения:

• ХТ по аналогии со IIC стадией (см. ниже) или
• ЛТ терапия на парааортальные и ипсилатеральные подвздошные области (Dogleg) по 2 Гр в день, 5 дней в неделю до СОД 30 Гр (при IIA стадии) и 36 Гр (при IIB стадии);
• Хирургическое лечение (только в специализированных центрах, обладающих опытом таких вмешательств)

Рекомендуемый алгоритм лечения семиномы представлен на рис. 3 и 4.

3.2.2.2. IIC–III стадии (метастазы в забрюшинных лимфоузлах > 5 см или M1):

У больных с благоприятным прогнозом по IGCCCG проводится ХТ 3 курсами ВЕР или 4 курсами ЕР. Роль блеомицина в лечении ранних стадий семиномы точно не определена, поэтому у больных старше 40 лет или при нарушении функции легких в анамнезе можно отказаться от применения блеомицина. Высокий уровень ЛДГ (> 2,5 × ВГН) является неблагоприятным прогностическим признаком. Пациентам с благоприятным прогнозом и высоким уровнем ЛДГ рекомендовано проведение 4 курсов ХТ (3 курса ВЕР и 1 курс ЕР). При промежуточном прогнозе по IGCCCG назначаются 4 курса ВЕР или 4 курса PEI (при противопоказаниях к назначению блеомицина).

Лечение внегонадных семином забрюшинного пространства и средостения обычно начинается с ХТ, выбор режима основывается на принадлежности к прогностической группе по классификации IGCCCG, как при IIC–III стадиях опухолей яичка. При выполнении на первом этапе хирургического вмешательства в объеме R0 рекомендовано проведение 2 курсов адъювантной ХТ по схеме ВЕР. Рекомендуемый алгоритм лечения семиномы представлен на рис. 3 и 4.

Рецидивы после лучевой терапии или хирургического лечения

Показана ХТ по аналогии с лечением IIC–III стадий и в соответствии с принципами проведения первой линии терапии.

3.2.2.3. Оценка эффективности при метастатическом процессе

Показана КТ с в / в контрастированием органов грудной клетки и брюшной полости, малого таза, определение концентрации опухолевых маркеров через 3–4 нед. после завершения ХТ.

3.2.2.4. Лечение и наблюдение больных распространенной семиномой после химиотерапии

Резидуальная опухоль после ХТ в подавляющем большинстве случаев представлена некрозом. Кроме того, вследствие особенностей роста семиномы попытка удаления остаточных забрюшинных лимфоузлов лишь в половине случаев бывает радикальной. Больным с резидуальной опухолью максимальным размером менее 3 см рекомендовано наблюдение. Проведение ЛТ резидуальной опухоли не улучшает результатов лечения и не рекомендуется.

При остаточной опухоли > 3 см рекомендуется ПЭТ-КТ (не ранее, чем через 8 нед. после завершения ХТ). При отсутствии накопления РФП рекомендуется наблюдение, при повышенном накоплении — следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. При высоком риске хирургического вмешательства (например, из-за вовлечения магистральных сосудов) рекомендовано повторное выполнение ПЭТ-КТ через 3–4 мес. При снижении / нормализации уровня накопления РФП рекомендуется наблюдение. При сохраняющейся патологической гиперфиксации РФП — хирургическое вмешательство или открытая биопсия (core-биопсия малоинформативна). При сомнительной резектабельности и / или высоком риске выполнения хирургического лечения рекомендуется направление пациентов в специализированные учреждения для уточнения возможности проведения хирургического лечения.

Рекомендуемый алгоритм лечения семиномы представлен на рис. 3 и 4.