Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
3.3.4. IIС, III стадии (метастазы в забрюшинных лимфоузлах > 5 см или M1)
Рекомендована ХТ в соответствии с прогнозом по классификации IGCCCG.
- Благоприятный прогноз (по IGCCCG): 3 курса ХТ по схеме ВЕР или 4 курса ЕР (при противопоказаниях к применению блеомицина).
- Промежуточный прогноз (по IGCCCG): 4 курса BEP или 4 курса PEI позволяют добиться 5-летней выживаемости у 80 % больных. Добавление паклитаксела к режиму ВЕР (режим ТВЕР + филграстим) улучшило выживаемость без прогрессирования по сравнению со стандартным ВЕР у пациентов с промежуточным прогнозом, но ценой большей токсичности и без влияния на общую выживаемость.
- Неблагоприятный прогноз (по IGCCCG): стандартная терапия включает 4 курса BEP и позволяет обеспечить 5-летнюю выживаемость, равную 50 % (анализ IGCCCG). Отсутствуют убедительные свидетельства того, что другие режимы ХТ или высокодозная ХТ (с последующей трансплантацией аутологичных кроветворных стволовых клеток) улучшают результаты лечения этой группы больных по сравнению со стандартным BEP. При противопоказаниях к назначению блеомицина, а также в случае планируемого в будущем хирургического вмешательства на грудной клетке (метастазы в легких, первичная опухоль средостения) вместо режима ВЕР возможно проведение 4 курсов ХТ по схеме PEI или TIP. При схожей эффективности обе комбинации являются более миелотоксичными.
- При лечении пациентов с несеминомными герминогенными опухолями с промежуточным или неблагоприятным прогнозом по классификации IGCCCG целесообразно определение темпов снижения опухолевых маркеров (АФП, β-ХГЧ, если были повышены исходно) после первого или второго курса ХТ для прогностической стратификации пациентов. Неудовлетворительные темпы снижения концентрации АФП и / или β-ХГЧ могут рассматриваться в качестве фактора, ассоциированного со снижением эффективности первой линии терапии, и быть основанием для изменения терапии, хотя оптимальный режим лечения по настоящее время не определен.
Рекомендуемый алгоритм лечения несеминомной герминогенной опухоли яичка II–III стадий представлен на рис. 7–9.
3.4. Лечение особых категорий пациентов
3.4.1. Внегонадные герминогенные опухоли
При внегонадной локализации опухоли (переднее средостение, забрюшинное пространство) на первом этапе рекомендуется проведение ХТ в соответствии с прогнозом по IGCCCG по принципам лечения IIC–III стадии опухолей яичка (см. раздел 3.3.4). Подходы в отношении контроля эффективности терапии и лечения резидуальной опухоли после ХТ соответствуют таковым при гонадной локализации (рис. 12–13).
Пациенты с первичными медиастиальными несеминомными герминогенными опухолями:
- всегда относятся к группе неблагоприятного прогноза по классификации IGCCCG;
- характеризуются более высокими рисками прогрессирования опухолевого процесса и смерти по сравнению с другими герминогенными опухолями;
- характеризуются повышенным риском развития гемобластозов (в первую очередь, острый миелолейкоз);
- отличаются повышенными рисками осложнений противоопухолевого лечения.
В силу этих причин лечение таких пациентов следует проводить в специализированных центрах.