4. НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА

4.3.1. Профилактика и лечение при назначении препаратов, удлиняющих интервал QT

• До начала лечения препаратами, влияющими на продолжительность интервала QT, рекомендована коррекция исходных модифицируемых факторов риска его удлинения, в т. ч. электролитного дисбаланса и пересмотр сопутствующей терапии препаратами, удлиняющими QT;
• При QTс > 480 мс до начала лечения следует рассмотреть альтернативные методы терапии препаратами, не влияющими на его продолжительность. При QTс ≥ 500 мс рекомендован выбор альтернативных препаратов;
• Если в процессе лечения QTс > 480 мс, но < 500 мс, рекомендована коррекция обратимых причин, еженедельный контроль ЭКГ;
• При бессимптомном увеличении длительности QTс ≥ 500 мс следует приостановить противоопухолевое лечение, устранить возможные предрасполагающие факторы, контролировать ЭКГ каждые 24 часа. Лечение может быть возобновлено с прежней дозой препарата, если QTс < 480 мс. Лечение может быть возобновлено с применением редуцированной дозы препарата, если QTс > 480 мс, но < 500 мс. После возобновления терапии в течение месяца рекомендован контроль ЭКГ один раз в неделю, затем один раз в месяц. Если QTс ≥ 500 мс, следует обсудить альтернативную терапию;
• При развитии тахикардии типа «пируэт» или устойчивой желудочковой тахикардии следует отменить противоопухолевое лечение и устранить возможные предрасполагающие факторы. В случае возникновения пробежек желудочковой тахикардии типа «пируэт» следует назначить внутривенную инфузию 10 мл 25% раствора магния сульфата, при тенденции к брадикардии возможно использование учащающей (a +) трансвенозной кардиостимуляции или внутривенно инфузии допамина или добутамина. При развитии устойчивого пароксизма желудочковой тахикардии типа «пируэт» проводят электрическую кардиоверсию.

Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при назначении противоопухолевых препаратов, удлиняющих интервал QT, представлен на рис. 4.

4.3.2. Профилактика и лечение при фибрилляции и трепетании предсердий

Фибрилляцию предсердий могут индуцировать антрациклины, антиметаболиты, алкилирующие агенты, ингибиторы протеасом, иммуномодулирующие препараты, ингибиторы гистон деацетилазы, ИКТИ и CART-терапия. Фибрилляция предсердий также может возникать в периоперационном периоде, при проведении лучевой терапии. При возникновении фибрилляции или трепетания предсердий рекомендована консультация кардиолога для назначения или коррекции терапии и последующего контроля её эффективности и безопасности.

При нестабильной гемодинамике проводится электрическая кардиоверсия. В остальных случаях решается вопрос о выборе стратегии контроля ритма или контроля частоты сердечных сокращений. Необходимо учитывать, что ряд препаратов, используемых для контроля ритма, может иметь нежелательные межлекарственные взаимодействия с противоопухолевыми препаратами и удлинять интервал QT (амиодарон, соталол). Для контроля частоты сердечных сокращений предпочтительно назначение бета-адреноблокаторов (бисопролол, метопролол и др.).

Фибрилляция и трепетание предсердий сопряжены с повышением риска инсульта и системных тромбоэмболических осложнений, что требует рассмотрения вопроса о назначении антикоагулянтной терапии. Для оценки риска развития инсульта и тромбоэмболических осложнений используется шкала CHA2DS2-VASc. Наличие ≥ 2 баллов у мужчин и ≥ 3 баллов у женщин является показанием к назначению антикоагулянтов. При наличии 1 балла у мужчин и 2 баллов у женщин целесообразно рассмотреть назначение антикоагулянтов, если нет высокого риска кровотечений. Риск кровотечений определяется по наличию факторов риска (модифицируемых и немодифицируемых) на основании шкал риска кровотечений, наиболее часто — по шкале HAS-BLED. Следует учесть, что, с одной стороны, злокачественные новообразования увеличивают риск тромбоза, а с другой —риск кровотечений. К факторам риска кровотечений у онкологических пациентов относят:

• наличие массивного опухолевого конгломерата любой локализации с распадом;
• опухоли, локализованные в области головы и шеи с высоким уровнем кровоснабжения;
• опухоли центральной нервной системы;
• опасность аррозивного кровотечения;
• высокая вероятность массивной интраоперационной кровопотери (более 1 объема циркулирующей крови);
• коагулопатии с состоянием гипокоагуляции.

В качестве антикоагулянтов предпочтительно назначение низкомолекулярных гепаринов или новых оральных антикоагулянтов (НОАК) (апиксабан, ривароксабан и дабигатран) при уровне тромбоцитов не менее 50,0 × 109 / л. При уровне тромбоцитов 20 000–50 000 НОАК могут применяться с большой осторожностью по решению консилиума при условии тщательного наблюдения и мониторинга количества тромбоцитов. При этом рекомендуется рассмотреть сниженную дозу НОАК, особенно при наличии более одного фактора риска кровотечений.

НОАК следует предпочесть для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий и без высокого риска кровотечения, значительных межлекарственных взаимодействий или тяжелой почечной недостаточности (за исключением пациентов с механическими клапанами или умеренным или тяжелым митральным стенозом, в этих случаях назначается варфарин).

У пациентов с противопоказаниями к назначению антикоагулянтов и ожидаемой продолжительностью жизни более 12 месяцев может быть рассмотрена установка окклюдера в ушко левого предсердия. Назначение антиагрегантной терапии или низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе не рекомендуется у пациентов со злокачественными новообразованиями и фибрилляцией предсердий.