7.2. Этиология и патогенез функциональных расстройств ЖВП
Существует большой спектр первичных и вторичных причин, которые обуславливают высокую распространенность функциональных расстройств желчевыводящих путей (ЖВП) [287, 293, 294, 295] (табл. 4).На сегодняшний день описаны множественные дефекты сократимости ЖП, в том числе его спонтанной активности и аномальных реакций, как на нервную стимуляцию, так и на стимуляцию холецистокинином (ХЦК) [303]. При этом большое значение может иметь развитие микролитиаза и субклинического воспаления его стенки, которые приводят к нарушениям чувствительности ЖП к регулирующим гормонам и развитию его гипотонии. Имеются пока только экспериментальные доказательства причастности нескольких молекул (в частности, простагландина Е2), обуславливающих связь воспаления с моторикой ЖП. При этом только в 30% ФРЖП характеризуется его повышенной сократимостью и гипертонусом, что может быть быть связано с выраженной ваготонией, а также воспалительными изменениями, в остальных случаях наблюдается снижение сократительной функции ЖП [285, 304, 305].
Дискинезия сфинктера Одди представляет собой эпизодический спазм и расслабление сфинктера, приводящего к прерывистой обструкции желчевыводящих путей или рецидивирующему острому панкреатиту. Причины спазма СО до конца не изучены. Это явление может быть связано с чрезмерным сокращением гладкой мускулатуры сфинктера на нейрональные или гормональные стимулы или связано с аномальными гормональными или неврологическими стимулами [18, 306, 307, 308, 309].
Кроме накопленных данных о влиянии разрыва холецисто-сфинктерного рефлекса и повышения билиарного давления после холецистэктомии (ХЭ) на возникновение дисфункции сфинктера Одди, и, соответственно, болевого синдрома, в последнем Римском консенсусе отмечается, что этот механизм более сложен. Получены теоретические и экспериментальные доказательства влияния ноцицептивной сенситизации. При холецистите воспаление тканей активизирует ноцицептивные нейроны и меняет чувствительность. У большинства пациентов после ХЭ стимулы устраняются и боль уходит, но у части пациентов чувствительность остается на высоком уровне и даже небольшое повышение билиарного давления (в пределах нормы) может вызывать ноцицептивную активность и ощущение боли (аллодиния) [18, 285, 310, 311].
Кроме этого, установлено, что почти половина сенсорных нейронов поджелудочной железы иннервирует и ДПК, поэтому постоянная сенси-тизация одного органа может привести к охвату стимулами целого региона [18, 285, 310, 311]. Таким образом, ноцицептивная сенситизация может стать главной причиной боли.
Одной из возможных причин возникновения дискинезии СО у пациентов, перенесших ХЭ, может быть нарушение желчеотделения, вызванного выключением резервуарной функции желчного пузыря [18, 310, 311].
Ряд вопросов этиологии и патогенеза дисфункции СО по-прежнему остаются неясными, что обусловлено, в том числе, недостаточной изученностью физиологии сфинктеров. Циркулярные мышечные волокна СО тесно связаны с мышечным слоем ДПК, вероятно, поэтому функциональные заболевания верхних отделов ЖКТ могут встречаться в сочетании с ДСО [18, 306, 307, 308, 309, 310, 311].
Возможность развития ДСО у лиц с сохраненным желчным пузырем не доказана [18, 310, 311].
У пациентов с идиопатическим рецидивирующим острым панкреатитом в качестве одной из причин следует рассматривать дисфункцию панкреатического СО [18, 310, 311, 312, 313]. В отчете 126 пациентов с необъяснимым острым панкреатитом, которым была проведена эндоскопическая ретроградная панкреатография (ЭРХПГ) с проведением манометрии СО и анализом желчи на микролитиаз, ДСО была диагностирована в трети случаев (33%) [310, 311, 313]. Аналогичные результаты были отмечены в исследовании (n = 90) с необъяснимым острым панкреатитом, в котором у 31% пациентов зарегистрировали повышенное давление панкреатического СО [309, 310].
Факторы риска развития ДСО. Ведущими факторами риска развития ДСО являются [287, 309, 314, 315, 316, 317, 318, 319, 320]:
• демографические и генетические факторы;
• женский пол;
• наличие хронических заболеваний ЦНС;
• проведенная ХЭ (у ~1,5% пациентов после ХЭ развивается ДСО);
• агенезия желчного пузыря;
• предоперационный приступ желчнокаменной болезни;
• литотрипсия желчных камней;
• трансплантация печени, цирроз печени;
• алкоголизм;
• гипотиреоз;
• синдром раздраженного кишечника;
• прием гормональных (в т.ч. контрацептивных) препаратов.
В результате нарушения оттока желчи из ЖВП может сформироваться целый комплекс расстройств как в пищеварительной системе, так и в организме в целом (табл. 5).
Таблица 5 Последствия нарушений сократительной функции ЖВП и физиологического оттока желчи
| Вид расстройств при нарушении функции ЖП и оттока желчи | Последствие |
| 1.Мальдигестия и мальабсорбция жиров | Снижение массы тела Стеаторея Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К Гипохолестеринемия (редко) Оксалатурия и развитие мочекаменной болезни |
| 2. Нарушение активации панкреатических ферментов в ДПК | Вторичная экзокринная недостаточность поджелудочной железы |
| 3. Ухудшение бактерицидных свойств желчи (недостаточное ее концентрирование в ЖП) | Развитие СИБР в тонкой кишке, кишечная диспепсия, диарея |
| 4. Нарушение энтерогепатической циркуляции (ЭПЦ) желчных кислот, вследствие их преждевременной деконьюгации и повышенной потери с калом в условиях СИБР и диареи | Нарушение реологических свойств желчи, билиарный сладж, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) Повреждение слизистой кишечника токсичными желчными кислотами |
| 5. Нарушение моторной активности кишки | Чередование запоров (при застое желчи) и диареи (при повышенном сбросе желчи) |
| 6. Дуоденальная гипертензия вследствие мальабсорбции жиров, СИБР | Дуодено-гастральный рефлюкс, рефлюкс-гастрит Ухудшение нарушений оттока желчи и панкреатического сока в ДПК |