7.7.4 Инструментальная диагностика
Рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости - скрининговый метод для выявления желчных камней в билиарной системе и оценки структуры и функции желчного пузыря.
Комментарии:
УЗИ брюшной полости - это дешевый, простой и безопасный способ исключения органической патологии желчевыводящих путей, поджелудочной железы, на основании результатов УЗИ можно дать оценку диаметра общего желчного протока. Следует отметить, что трансабдоминальное УЗИ не всегда может адекватно визуализировать поджелудочную железу из-за пневматоза кишечника, поэтому для оценки панкреатического протока могут потребоваться альтернативные методы визуализации [18, 39, 285, 286, 287, 288, 308, 309, 310, 311, 321, 324, 325].
Уточняющими инструментальными методами для оценки функционального состояния ЖП являются динамическое УЗИ и гепатобилисцинтиграфия.
Комментарии:
Оценка состояния сократительной функции ЖП у пациентов с ФБР на сегодняшний день, согласно Римским критериям, отнесена к поддерживающим признакам данной нозологии, так как не относится к строго специфичным признакам [183, 285]. Однако, применение динамического УЗИ может значительно повысить качество диагностики ФРЖВП.
Динамическое УЗИ с желчегонным завтраком (или УЗИ-холецистография) - наиболее доступный и неинвазивный метод диагностики ФРЖВП, позволяющий определить сократительную функцию ЖП, которая считается нормальной, если объем пузыря к 30-45 минутам после приема желчегонного завтрака уменьшается на % от первоначального, а коэффициент опорожнения (фракция выброса ЖП (ФВЖП)) составляет 50-80%. Снижение данного показателя менее 50% через 45 минут свидетельствует о наличии гипомоторной дискинезии ЖП. Повышение ФВЖП более 50% через 15 минут указывает на гипермоторную дискинезию ЖП. В качестве желчегонного завтрака наиболее целесообразно использовать сорбит [326]. Внутривенное введение «идеального стимулятора» ХЦК в дозе 20 мг/кг массы тела для оценки сократительной функции ЖП в настоящее время в России не доступно. Следует отметить, что до сих пор среди специалистов не существует унифицированного подхода в применении динамического УЗИ. Тем не менее, введение стандартизированного протокола исследования дает возможность считать этот метод верифицирующим для постановки диагноза ФРЖВП.
Динамическая гепатобилиарная сцинтиграфия (ДГБС) является известным методом диагностики нарушений функции ЖП, но трактовка ее результатов до настоящего времени является спорной.
Исследование включает внутривенное введение меченых технецием 99m (Тс 99m) радиофармпрепаратов. Эти соединения легко выводятся из организма в составе желчи и хорошо концентрируются в ЖП. Кривую активности-времени для ЖП получают из серийных наблюдений за опорожнением ЖП, которая выражается как ФВЖП. При рассмотрении вопроса о необходимости выполнения ХЦК-индуцированной сцинтиграфии важным шагом является надлежащий отбор пациентов. Так, было выявлено, что замедленное опорожнение ЖП диагностируется в том числе у лиц с бессимптомным течением патологии и у больных с другими функциональными гастро-интестинальными расстройствами. Кроме того, было установлено, что инъекция ХЦК может вызвать «билиарную» боль и стимуляцию перистальтики кишечника, что, в свою очередь, так же может вызвать неприятные симптомы. Важно так же, что в некоторых странах ХЦК-содержащие препараты не утверждены для использования человеком. Именно поэтому диагностическая ценность теста ХЦК-стимулированной сцинтиграфии находится под вопросом. Таким образом, в настоящее время нет достаточных доказательств рекомендовать данный метод в широкой клинической практике вследствие отсутствия четких показаний и данных о его прогностической ценности.
Рекомендуется проведение ЭГДС с осмотром ДПК, в частности области большого дуоденального сосочка (в случае подозрения на патологию фатерова соска).
Комментарии:
ЭГДС необходима для исключения язвенной болезни желудка и ДПК, поражений большого сосочка ДПК (опухоли, выраженные воспалительные изменения, гиперплазия), периампулярных дивертикулов, инфильтрации стенки ДПК - как органических причин возникновения билиарной или панкреатической боли. При подозрении на новообразование следует проводить биопсию [18, 39, 285, 286, 287, 288, 308, 309, 310, 311, 321, 324, 325].
Рекомендуется проведение эндоскопического УЗИ (эндоУЗИ) панкреатобилиарной зоны, которое позволяет оценить анатомо-топографического состояния желчевыводящих путей, включая внутри-печеночные желчные ходы.
Комментарии:
При ДСО при проведении эндоУЗИ можно выявить лишь преходящее расширение общего желчного протока или протока поджелудочной железы. Кроме того, эндоУЗИ служит малоинвазивной альтернативой чрескожным и хирургическим вмешательствам у пациентов после неудачной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и/или при невозможности проведения ЭРХПГ [18, 285, 286, 287, 288, 310, 311, 321, 327, 328, 329].
Рекомендуется проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) для оценки анатомо-топографического состояния ЖВП включая внутрипеченочные желчные ходы, для дифференцировки образований (камень, полип, киста)
Комментарии:
МРХПГ приобретает особую важность в случае необходимости исключить механическую обструкцию общего желчного протока и зоны СО, когда билиарная боль сочетается с расширением протоковой системы, выявленным при лабораторном и инструментальном исследовании (УЗИ-картина и/или повышение уровня билирубина, активности АЛТ, АСТ или панкреатических ферментов в крови) [285, 286, 287, 288, 310, 311, 321, 324].
Рекомендуется проведение динамической гепатобилисцинтиграфии для определения функциональной способности печени, ЖП и сфинктеров желчевыводящей системы
Комментарии:
При проведении исследования оценивают параметры накопления и выведения желчи, используя препараты имидодиацетиловой кислоты, меченой 99mTc. Следует отметить, что применение холецистокинина в настоящее время недоступно, а холецистография с другими стимуляторами -недостаточно стандартизированный метод. Для диагностики дисфункции СО рекомендуется применить эмпирическую сцинтиграфическую шкалу (шкала оценки признаков ДСО [Hopkins Scintigraphic Scoring System]), с помощью которой можно провести количественную оценку пассажа желчи. Количественная билиосцинтиграфия с 99mTc по информативности сопоставима с манометрией СО, в то же время при этом исследовании отсутствует риск развития осложнений, сопряженных с эндоскопическим канюлированием протоков в ходе манометрии [18, 285-288, 310, 311, 321].
Рекомендуется проведение ЭРХПГ для оценки анатомо-топографического состояния ЖВП, включая внутрипеченочные желчные ходы.
Комментарии:
Следует использовать только у пациентов, которым требуется манометрия СО (при неясных изме нениях протоков), либо в рамках планируемой эндоскопической терапии - билиарной/панкреатической сфинктеротомии, установки временного панкреатического стента. Проведение ЭРХПГ сопряжено с рядом технических сложностей и риском возникновения осложнений (возникновение пост-ЭРХПГ-панкреатита, риск кровотечения и ретродуоденальной перфорации, поздний рестеноз). Алгоритм диагностики ДСО после холецистэктомии представлен в приложении Б 9 [18, 285-288, 310, 311, 321, 330, 331, 332].