3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1.2 Лечение идиопатического ИГ+МПГН

Определение тактики лечения при идиопатическом варианте ИГ+ МПГН ограничено отсутствием крупных рандомизированных исследований или другой доказательной базы, демонстрирующей эффективность того или иного подхода. Согласно общепринятому мнению выбор тактики лечения должен быть основан на особенностях клинической манифестации ИГ+МПГН (выраженность дисфункции почек, степень протеинурии, наличие гломерулярной гематурии, морфологические параметры) [3]. Подходы к терапии и схемы иммуносупрессивной терапии в зависимости от клинико- морфологической презентации МПГН представлены в таблице 12. Если в клинической картине доминирует изолированный мочевой синдром или синдром рецидивирующей макрогематурии, то ограничиваются ренопротективной терапией (ИАПФ, АТ1 – антагонисты, статины, диета) и стремятся к полной нормализации АД (не выше 130/80 мм рт. ст.). При нефротическом синдроме и нормальной или незначительно сниженной функцией почек могут быть использованы глюкокортикостероиды (ГКС), цитостатики или ингибитора кальциневрина. В случаях прогрессирующего ухудшения функции почек, наличия активного нефритического осадка, но без признаков БПНС применяют комбинацию ГКС, циклофосфамида или микофенолата мофетила в сочетании с низкими дозами преднизолона, а при отсутствии эффекта целесообразно рассмотреть вопрос о повторной нефробиопсии и/или назначении анти-CD20 моноклонального антитела (ритуксимаб). При БПНС с наличием полулуний более чем в 50% клубочков рекомендуется пульс-терапия метилпреднизолоном с последующим внутривенным или пероральным приемом циклофосфамида в сочетании с преднизолоном или ритуксимабом [3]. При этом схемы введения препаратов аналогичны таковым при АНЦА-ассоциированных васкулитах [3]. Подчеркнем, что при всех клинических вариантах течения МПГН всегда проводятся мероприятия по ренопротекции.

3.1.2.1 Оценка эффективности лечения при идиопатическом ИГ+МПГН

Важным моментом, по которому отсутствует достаточная доказательная база, является оценка эффективности терапии МПГН. Как правило, критериями ответа на терапию являются изменение функции почек, уровень протеинурии, а также активность мочевого осадка (цилиндрурия, гломерулярная гематурия) [3, 4, 173]. В связи с тем, что для определения тактики длительной ИСТ при идиопатическом ИГ+МПГН необходима оценка эффективности лечения, здесь мы приводим ее критерии согласно существующим на данный момент представлениям [3, 4].

У пациентов с ИГ+МПГН, получающих тот или иной вид лечения, для верификации наличия ответа на терапию мы рекомендуем учитывать снижение суточной протеинурии >30%, отсутствие активного нефритического осадка при микроскопии общего анализа мочи, отсутствие прогрессирования дисфункции почек [3, 4].

У пациентов с МПГН для верификации активного нефритического осадка мочи мы рекомендуем учитывать наличие при микроскопии мочи ≥5 эритроцитов в поле зрения в сочетании с наличием ≥1 дисморфного эритроцита или акантоцита в поле зрения и/или эритроцитарного цилиндра [176, 177].

У пациентов с ИГ+МПГН, получающих тот или иной вид лечения, мы рекомендуем мониторировать уровень суточной протеинурии, функцию почек (рСКФ), общий анализ мочи не реже чем каждые 3 месяца в первый год лечения для своевременного выявления активности заболевания [3, 4].

У пациентов с ИГ+МПГН, получающих тот или иной вид лечения более года, при наличии ответа на терапию мы рекомендуем мониторировать уровень суточной протеинурии, функцию почек (рСКФ), общий анализ мочи не реже чем каждые 6 месяцев для своевременного выявления активности заболевания [3, 4].