3.1.5.3 Лечение МПГН, ассоциированного с моноклональной гаммапатией
При МПГН, ассоциированном с моноклональной гаммапатией, мы рекомендуем совместное ведение пациента с онкогематологом и применение клон-ориентированной полихимиотерапии с целью наиболее адекватного воздействия на первичный процесс, купирования вторичного гломерулярного повреждения и улучшения почечного прогноза [58-60, 103, 119, 131-135].
Комментарии: Как и при ИГ-позитивном МПГН при аутоиммунных заболеваниях и инфекционных процессах, так и при МПГН, ассоциированном с моноклональным ИГ, наиболее эффективным является лечение, направленное на этиологический фактор, в данном случае на клон В-клетки. При выявлении у пациента моноклональной гаммапатии, достигающей онкогематологических критериев для начала лечения, как правило, пациент направляется к онкогематологу для инициации какого-либо варианта полихимиотерапии (табл. 16) [63]. Однако, нередки случаи МПГН (ИГ-позитивного и С3-ГП), протекающего в рамках моноклональной гаммапатии ренального значения, когда формальные показания для начала специфической терапии отсутствуют. Без адекватного воздействия на первичный процесс, то есть на клон В-клеточной линии, риск прогрессирования МПГН существенно возрастает, как и риск неблагоприятного ренального исхода [131-135].
Таблица 16. Препараты и методы, применяемые для лечения клональной пролиферации В-клеточной линии [63, 237, 240]
| Цитостатики (циклофосфамид, бендамустин, хлорамбуцил, флударабин, доксорубицин, винкристин, мелфалан и др.) |
| Кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) |
| Ингибиторы протеасом (бортезомиб, карфилзомиб, др.) |
| Моноклональные антитела (анти-CD20 – ритуксимаб, обинутузумаб, офатумумаб; анти- CD 38 – даратумумаб; др.) |
| Ингибиторы тирозинкиназы Брутона (ибрутиниб) |
| Иммуномодуляторы (леналидомид, помалидомид др.) |
| Высокодозная полихимиотерапия с последующей аутотрансплантацией стволовых гемопоэтических клеток крови |