3.1.5.1 Лечение МПГН, ассоциированного с инфекционными заболеваниями
При ИГ+МПГН, ассоциированным с вирусом гепатита С, мы рекомендуем совместно с врачом-инфекционистом проводить специфическое противовирусное лечение, схемы которого должны быть определены с учетом генотипа вируса гепатита С, вирусной нагрузки и стадии ХБП, с целью купирования активности вирусного процесса, оптимального лечения вторичного гломерулярного повреждения и улучшения почечного прогноза [200].
При криоглобулинемическом ИГ+МПГН, ассоциированным с вирусом гепатита С, и при наличии нефротического синдрома и/или прогрессирующем снижении функции почек мы рекомендуем помимо противовирусной терапии применять иммуносупрессивные препараты с/без плазмообмена с целью купирования воспалительного ответа [82].
При гистологически активном МПГН, ассоциированным с вирусом гепатита С, или при рефрактерном к противовирусной терапии или при криоглобулинемическом варианте мы рекомендуем применять #ритуксимаб** в качестве терапии первой линии с целью купирования воспалительного ответа [82].
Комментарии: При МПГН установленной этиологии наиболее эффективным оказывается лечение, направленное на первичный патологический процесс. В отношении ИГ-позитивного МПГН особенно это касается инфекций. Подходы к лечению HCV-ассоциированного МПГН приведены в таблице 10 [82]. При криоглобулинемическом варианте МПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-CD-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-лимфоцитов, продуцирующих криоглобулины (375 мг/м2 1 раз в неделю в течение 4-х недель). Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 – 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1 -1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 – 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCV-ассоциированном МПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется [4]. При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 1 и являющихся причиной вторичного МПГН, проводят лечение основной болезни.
Таблица 15. Клиническое руководство KDIGO по лечению гломерулонефрита, ассоциированного с гепатитом С [82]
| Вариант поражения почек | Лечение |
| Функция почек стабильна и/или протеинурия не нефротического уровня | Противовирусная терапия прямого действия |
| Активная криоглобулинемия, нефротический синдром или быстро прогрессирующая дисфункция почек | Противовирусная терапия прямого действия и иммуносупрессивное лечение с или без плазмообмена |
| Морфологически активный HCV- ассоциированный гломерулонефрит, рефрактерный к противовирусной терапии прямого действия | Ритуксимаб как первая линия иммуносупрессивной терапии |
HCV (hepatitis C virus) – вирус гепатита С; KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes.
При ИГ+МПГН, ассоциированным с вирусом гепатита В, мы рекомендуем проводить противовирусную терапию, назначаемую совместно с врачом-инфекционистом, в сочетании с/без иммуносупрессивной терапии с целью купирования активности вирусного процесса, оптимального лечения вторичного гломерулярного повреждения и улучшения почечного прогноза [201, 202, 203].
Комментарии: По рекомендациям KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) [4] лечение гломерулярного поражения почек, включая МПГН, ассоциированного с вирусом гепатита В, должно проводиться согласно клиническим стандартам терапии хронического вирусного гепатита В. Дозы пегилированного интерферона альфа2а и аналогов нуклеоизидов/нуклеотидов должны быть скоррегированы по клиренсу креатинина (см. Приложение А3). Также следует учитывать потенциальную токсичность аденофовира и тенофовира. Несколько мета - анализов демонстрируют эффект монотерапии противовирусными препаратами в отношении снижения протеинурии при гломерулонефрите, ассоциированном с вирусом гепатита В [202, 203]. В более раннем мета-анализе был показан положительный эффект комбинированной иммуносупрессивной и противовирусной терапии [201]. Выбор противовирусного препарата должен учитывать возраст пациента, исходный уровень вирусной нагрузки, вариант поражения почек, риск резистентности вируса, сопутствующие препараты, включая иммуносупрессивные [204]. Поскольку только противовирусная терапия может оказаться эффективной в отношении ассоциированного с ней вторичного МПГН, присоединение иммуносупрессивной терапии оправдано при быстропрогрессирующей дисфункции почек [204]. В качестве ИСТ могут быть применены ГКС с/без ЦФ или Ритуксимаб, а также плазмообмен для элиминации циркулирующих ИК по схемам лечения БПНС при МПГН.
При ИГ+МПГН, ассоциированным с ВИЧ, мы рекомендуем проводить антиретровирусную терапию, назначаемую совместно с врачом-инфекционистом, в сочетании с иммуносупрессивной терапией в случае быстрого прогрессирвоания дисфункции почек с целью купирования активности вирусного процесса, оптимального лечения вторичного гломерулярного повреждения и улучшения почечного прогноза [205-207].
Комментарии: В случае МПГН, ассоциированном с ВИЧ, доказательная база по эффективности антиретровирусной терапии в отношении поражения почек, а также применения иммуносупрессивной терапии в случае быстрого прогрессирования дисфункции почек ограничена лишь описанием серии наблюдений [205-207].