3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1.2.3 Лечение ИГ+МПГН при нормальной функции почек и нефротическом синдроме

Пациентам с ИГ+МПГН и нормальной функцией почек и нефротическим синдромом мы рекомендуем лечение глюкокортикоидами (при отсутствии противопоказаний) перорально в дозе 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) в течение 1 месяца с постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев до полной отмены в случае достижения эффекта лечения для индукции ремиссии заболевания и улучшения прогноза [178].

Комментарии: Доказательная база по применению ИСТ у взрослых пациентов с идиопатическим ИГ+МПГН, особенно при НС и сохранной функции почек, существенно ограничена в основном в связи с тем, что многие рандомизированные исследования были выполнены достаточное время назад, когда применялась ультраструктурная классификация МПГН или не учитывалась этиология МПГН.

В этой связи невозможно указать, какое количество пациентов с идиопатическим ИГ+МПГН были включены в исследования. Данные одного рандомизированного исследования, выполненного в детской популяции пациентов с ИГ+МПГН, продемонстрировали положительный эффект ГКС в отношении прогрессирования дисфункции почек [178], как и другого обсервационного исследования [179].

Пациентам с ИГ+МПГН и нормальной функцией почек и нефротическим синдромом при наличии противопоказаний к глюкокортикоидам и цитостатикам или их неэффективности для лечения заболевания мы рекомендуем назначение #циклоспорина** в стартовой дозе 2-4 мг/кг/сутки в два приема с последующей коррекцией дозы по нулевой концентрации #циклоспорина** в сыворотке (целевая концентрация 100-175 нг/мл) или #такролимуса** в стартовой дозе 0,1 мг/кг/сутки в два приема с последующей коррекцией дозы по нулевой концентрации #такролимуса** в сыворотке (целевая концентрация 5-10 нг/мл) в течение 12 месяцев при наличии эффекта [180, 181].

Комментарии: Данные об эффективности ИКН в отношении снижения протеинурии и достижения ремиссии нефротического синдрома при идиопатическом МПГН ограничены лишь несколькими небольшими обсервационными исследованиями [180, 181]. В случае идиопатического МПГН, протекающего с НС, резистентным к ГК, назначение ИКН направлено в том числе на восстановление цитоскелета подоцитов и купирование НС. Доказательная база в отношении эффективности ИКН при стероид - резистентном НС представлена рядом мета-анализов [182-184]. Подходы к лечению идиопатического ИГ+МПГН с нормальной функцией почек и НС представлены в алгоритме 3 (Приложение Б).

3.1.2.4 Лечение ИГ+МПГН при сниженной функции почек

Пациентам с идиопатическим ИГ+МПГН и сниженной функцией почек (рСКФ ≤60 мл/мин/1,73м2) без БПНС мы рекомендуем назначать ИСТ при наличии морфологических признаков активности интрагломерулярного воспаления (мезангиальная пролиферация, эндокапиллярная пролиферация и т.д.) для лечения заболевания [3, 4].

Пациентам с идиопатическим ИГ+МПГН и сниженной функцией почек (рСКФ ≤60 мл/мин/1,73м2) и морфологическими признаками активности интрагломерулярного воспаления (мезангиальная пролиферация, эндокапиллярная пролиферация и т.д.) для лечения заболевания в качестве первой линии терапии мы рекомендуем назначение глюкокортикоидов (при отсутствии противопоказаний) перорально в дозе 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) в течение 1 месяца с постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев до полной отмены в случае достижения эффекта лечения [178].

Пациентам с идиопатическим ИГ+МПГН и сниженной функцией почек (рСКФ ≤60 мл/мин/1,73м²) и морфологическими признаками активности интрагломерулярного воспаления (мезангиальная пролиферация, эндокапиллярная пролиферация и т.д.) при наличии противопоказаний к терапии ГК для лечения заболевания мы рекомендуем назначение микофенолата мофетил (#ММФ)** или микофеноловую кислоту (#МФК)** перорально в дозе 1000 мг 2 р/сутки в течение 6-12 месяцев с целью купирования активности МПГН [185-187].

Комментарии: Данные об эффективности ММФ в комбинации с ГКС представлены несколькими обсервационными исследованиями [185-187].

Пациентам с идиопатическим ИГ+МПГН и сниженной функцией почек (рСКФ ≤60 мл/мин/1,73м²) и морфологическими признаками активности интрагломерулярного воспаления (мезангиальная пролиферация, эндокапиллярная пролиферация и т.д.) при отсутствии эффекта ГК в течение 3-6 месяцев для лечения заболевания мы рекомендуем назначение #ММФ** или #МФК** перорально в дозе 1000 мг 2 р/сутки в течение 6-12 месяцев с целью купирования активности МПГН [185-187].

Пациентам с идиопатическим ИГ+МПГН и сниженной функцией почек (рСКФ ≤60 мл/мин/1,73м2) и морфологическими признаками активности интрагломерулярного воспаления (мезангиальная пролиферация, эндокапиллярная пролиферация и т.д.) при отсутствии эффекта ГК в сочетании с #ММФ** в течение 6-12 месяцев мы рекомендуем повторное морфологическое исследование почечной ткани для уточнения степени активности заболевания и выраженности хронических изменений [3, 4].

Пациентам с идиопатическим ИГ+МПГН и сниженной функцией почек (рСКФ ≤60 мл/мин/1,73м2) и отсутствием эффекта ГК в сочетании с #ММФ** в течение 6-12 месяцев и морфологическими признаками активности интрагломерулярного воспаления (мезангиальная пролиферация, эндокапиллярная пролиферация и т.д.) в качестве третьей линии терапии для лечения заболевания мы рекомендуем применение #циклофосфамида (ЦФ)** в дозе 2 мг/кг/сутки (максимальная доза 200 мг/сутки, максимальная кумулятивная доза 16 г) в сочетании с ГК 10 мг/сутки [188, 189].

Комментарии: Исследования эффективности #ЦФ** при МПГН не продемонстрировали его явных преимуществ. В одном обсервационном исследовании была показана эффективность применения #ЦФ** у 15 пациентов [188], в то время как в рандомизированном исследовании, включившем 59 пациентов, существенных отличий в исходах с и без терапии ЦФ** продемонстрировано не было [189].

Пациентам с идиопатическим ИГ+МПГН и сниженной функцией почек (рСКФ ≤60 мл/мин/1,73м2 ) и отсутствием эффекта ГК в сочетании с #ММФ** в течение 6-12 месяцев и морфологическими признаками активности интрагломерулярного воспаления (мезангиальная пролиферация, эндокапиллярная пролиферация и т.д.) и при наличии противопоказаний к назначению #ЦФ** в качестве третьей линии терапии для лечения заболевания мы рекомендуем применение #Ритуксимаба** в виде двух в/в инфузий по 1000 мг с интервалом в 14 дней (повторные введения возможно через 6 месяцев) [190-192].

Комментарии: Доступные на текущий момент исследования эффективности схем с #Ритуксимабом** при идиопатическом МПГН без криоглобулинемии, несмотря на то, что включают суммарно небольшое число пациентов (около 23), продемонстрировали достижение в виде снижения протеинурии при отсутствии прогрессирования дисфункции почек и существенных побочных эффектов [190-192].

Пациентам с идиопатическим ИГ+МПГН и сниженной функцией почек (рСКФ ≤60 мл/мин/1,73м2 ) и преимущественно хроническими изменениями при морфологическом исследовании почечной ткани мы рекомендуем назначение иАПФ/БРА без ИСТ с целью минимизации рисков побочных эффектов ИСТ [3, 4]

Комментарии: См. алгоритм 4 в Приложении Б.