3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1.2.4 Лечение ИГ+МПГН при сниженной функции почек

Пациентам с идиопатическим ИГ+МПГН и сниженной функцией почек (рСКФ ≤60 мл/мин/1,73м2) без БПНС мы рекомендуем назначать ИСТ при наличии морфологических признаков активности интрагломерулярного воспаления (мезангиальная пролиферация, эндокапиллярная пролиферация и т.д.) для лечения заболевания [3, 4].

Пациентам с идиопатическим ИГ+МПГН и сниженной функцией почек (рСКФ ≤60 мл/мин/1,73м2) и морфологическими признаками активности интрагломерулярного воспаления (мезангиальная пролиферация, эндокапиллярная пролиферация и т.д.) для лечения заболевания в качестве первой линии терапии мы рекомендуем назначение глюкокортикоидов (при отсутствии противопоказаний) перорально в дозе 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) в течение 1 месяца с постепенным снижением дозы в течение 6 месяцев до полной отмены в случае достижения эффекта лечения [178].

Пациентам с идиопатическим ИГ+МПГН и сниженной функцией почек (рСКФ ≤60 мл/мин/1,73м²) и морфологическими признаками активности интрагломерулярного воспаления (мезангиальная пролиферация, эндокапиллярная пролиферация и т.д.) при наличии противопоказаний к терапии ГК для лечения заболевания мы рекомендуем назначение микофенолата мофетил (#ММФ)** или микофеноловую кислоту (#МФК)** перорально в дозе 1000 мг 2 р/сутки в течение 6-12 месяцев с целью купирования активности МПГН [185-187].

Комментарии: Данные об эффективности ММФ в комбинации с ГКС представлены несколькими обсервационными исследованиями [185-187].

Пациентам с идиопатическим ИГ+МПГН и сниженной функцией почек (рСКФ ≤60 мл/мин/1,73м²) и морфологическими признаками активности интрагломерулярного воспаления (мезангиальная пролиферация, эндокапиллярная пролиферация и т.д.) при отсутствии эффекта ГК в течение 3-6 месяцев для лечения заболевания мы рекомендуем назначение #ММФ** или #МФК** перорально в дозе 1000 мг 2 р/сутки в течение 6-12 месяцев с целью купирования активности МПГН [185-187].

Пациентам с идиопатическим ИГ+МПГН и сниженной функцией почек (рСКФ ≤60 мл/мин/1,73м2) и морфологическими признаками активности интрагломерулярного воспаления (мезангиальная пролиферация, эндокапиллярная пролиферация и т.д.) при отсутствии эффекта ГК в сочетании с #ММФ** в течение 6-12 месяцев мы рекомендуем повторное морфологическое исследование почечной ткани для уточнения степени активности заболевания и выраженности хронических изменений [3, 4].

Пациентам с идиопатическим ИГ+МПГН и сниженной функцией почек (рСКФ ≤60 мл/мин/1,73м2) и отсутствием эффекта ГК в сочетании с #ММФ** в течение 6-12 месяцев и морфологическими признаками активности интрагломерулярного воспаления (мезангиальная пролиферация, эндокапиллярная пролиферация и т.д.) в качестве третьей линии терапии для лечения заболевания мы рекомендуем применение #циклофосфамида (ЦФ)** в дозе 2 мг/кг/сутки (максимальная доза 200 мг/сутки, максимальная кумулятивная доза 16 г) в сочетании с ГК 10 мг/сутки [188, 189].

Комментарии: Исследования эффективности #ЦФ** при МПГН не продемонстрировали его явных преимуществ. В одном обсервационном исследовании была показана эффективность применения #ЦФ** у 15 пациентов [188], в то время как в рандомизированном исследовании, включившем 59 пациентов, существенных отличий в исходах с и без терапии ЦФ** продемонстрировано не было [189].

Пациентам с идиопатическим ИГ+МПГН и сниженной функцией почек (рСКФ ≤60 мл/мин/1,73м2 ) и отсутствием эффекта ГК в сочетании с #ММФ** в течение 6-12 месяцев и морфологическими признаками активности интрагломерулярного воспаления (мезангиальная пролиферация, эндокапиллярная пролиферация и т.д.) и при наличии противопоказаний к назначению #ЦФ** в качестве третьей линии терапии для лечения заболевания мы рекомендуем применение #Ритуксимаба** в виде двух в/в инфузий по 1000 мг с интервалом в 14 дней (повторные введения возможно через 6 месяцев) [190-192].

Комментарии: Доступные на текущий момент исследования эффективности схем с #Ритуксимабом** при идиопатическом МПГН без криоглобулинемии, несмотря на то, что включают суммарно небольшое число пациентов (около 23), продемонстрировали достижение в виде снижения протеинурии при отсутствии прогрессирования дисфункции почек и существенных побочных эффектов [190-192].

Пациентам с идиопатическим ИГ+МПГН и сниженной функцией почек (рСКФ ≤60 мл/мин/1,73м2 ) и преимущественно хроническими изменениями при морфологическом исследовании почечной ткани мы рекомендуем назначение иАПФ/БРА без ИСТ с целью минимизации рисков побочных эффектов ИСТ [3, 4]

Комментарии: См. алгоритм 4 в Приложении Б.

3.1.2.5 Лечение ИГ+МПГН при БПНС

Пациентам с идиопатическим ИГ+МПГН и БПНС мы рекомендуем начинать лечение незамедлительно после диагностики БПНС в виде в/в введения ГК в дозе 1000 мг /сут №3 (пульс-терапия) с переходом на пероральный прием 1 мг/кг/сут в течение 1 месяца с последующим снижением дозы в сочетании с цитостатиками или #Ритуксимабом** с целью оптимального купирования активного воспалительного интрагломерулярного процесса [195].

Комментарии: Данные об эффективности пульс-терапии ГКС в сочетании или без цитостатиков при ИГ+МПГН, протекающем как БПНС, ограничены описаниями клинических случаев, однако, в отношении эффективности данного подхода, включая Ритуксимаб, при БПНС проведено достаточное количество исследований, в основном посвященных лечению АНЦА-ассоциированных васкулитов [65-74]. Неоднократно обновляемые результаты систематического обзора рандомизированных исследований с применением мета-анализа, касающихся ГКС, циклофосфамида, ММФ, ритуксимаба при ренальном васкулите, указывают на эффективность данных лечебных мероприятий при БПНС, что справедливо и для подобного течения МПГН [195]. Согласно общему мнению международного нефрологического сообщества схемы лечения БПНС при МПГН должны быть такими же, как при АНЦА-ассоциированных васкулитах (см. Клинические рекомендации по диагностике и лечению АНЦА-ассоциирвоанных васкулитов) [3]. Схемы индукционной терапии ГКС, цитостатиками и Ритуксимабом представлены в таблице 12.

Таблица 12. Подходы к терапии идиопатического МПГН в зависимости от клинико-морфологической манифестации.