3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.1.3.2 Лечение С3-ГП при средней степени тяжести

Пациентам с С3ГП при сниженной функции почек (СКФ ≤60 мл/мин/1,73м2) и/или протеинурией ≥1 г/сут в качестве первой линии терапии для лечения заболевания мы рекомендуем применение #ММФ** в дозе 2 г/сут в сочетании с пероральным приемом ГК в дозе 20 мг/сутки [301].

При снижении протеинурии и стабилизации функции почек у пациентов с С3ГП, получающих терапию #ММФ** и ГК в течение 6-12 месяцев, мы рекомендуем отменить лечение и продолжить контроль протеинурии и СКФ каждые 3 месяца для оценки активности заболевания [52].

При рецидиве заболевания (нарастании протеинурии и/или ухудшении функции почек) у пациентов с С3ГП, которым была отменена терапия #ММФ** и ГК, мы рекомендуем возобновить данное лечение на срок 6-12 месяцев для предупреждения прогрессирования заболевания и улучшения прогноза [302].

При отсутствии снижения протеинурии и/или ухудшении функции почек у пациентов с С3ГП, получающих терапию #ММФ** и ГК в течение 6-12 месяцев, для лечения заболевания мы рекомендуем отменить лечение и рассмотреть применение #Экулизумаба** в качестве второй линии терапии в дозе 1200 мг в/в каждые 2-4 недели в течение 3 месяцев [227].

Комментарии: ………………………………………………………………

При отсутствии снижения протеинурии и/или ухудшении функции почек у пациентов с С3ГП, получающих терапию #экулизумабом** в течение 3 месяцев, мы рекомендуем отменить лечение и рассмотреть применение плазмообмена в качестве третьей линии терапии каждые 2 недели в течение 2-3 месяцев [300].

3.1.3.3 Лечение С3-ГП при тяжелом течение

Пациентам с тяжелым течением С3ГП в качестве первой линии терапии мы рекомендуем применение пульс-терапии ГК 500-1000 мг №3 в/в с переходом на пероральный прием в дозе 1 мг/кг/сут (при отсутствии противопоказаний) в сочетании с #ЦФ** в дозе 1,5-2 мг/мг/сут или #ММФ** 1,5-2 г/сут с целью купирования активности заболевания [300].

Пациентам с тяжелым течением С3ГП при неэффективности ГК в сочетании с цитостатиками мы рекомендуем рассмотреть применение #экулизумаба** в качестве орган-спасающей терапии в дозе 1200 мг в/в каждые 2-4 недели в течение 3 месяцев [227].

Пациентам с тяжелым течением С3ГП при неэффективности #экулизумаба** в качестве третьей линии терапии мы рекомендуем проведение плазмообмена каждые 2 недели в течение 3 месяцев [300].

Комментарии: См. алгоритм 5 в Приложении Б.

Таблица 14. Рекомендуемый подход к лечению С3-гломерулопатии в зависимости от клинико-морфологической манифестации и патогенетического варианта.

Клинико-морфологический вариант заболевания	Подходы к терапии	Мониториров ание активности
Все пациенты	Оптимальное артериальное давление Приоритетными препаратами являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецептора ангиотензина Оптимальное питание как для нормального роста детей, так и для поддержания нормального веса у взрослых Контроль липидного обмена
Заболевание легкой степени тяжести: протеинурия менее 1 г/сут* нормальная СКФ		Суточная протеинурия или соотношение белок/креатинин в моче 1 раз в 3-6 месяцев При нарастании протеинурии – см. средней тяжести
Заболевание средней степени тяжести: Белок мочи более 1 г/сутки, несмотря на поддерживающую терапию или Воспаление средней степени выраженности по данным морфологического исследования почечной ткани или Недавнее повышение уровня креатинина сыворотки, указывающее на риск прогрессирования болезни	Преднизолон 20 мг/сут или 40 мг мг через день + Микофенолата мофетил 2 г/сут В течение 6 месяцев Есть ответ: стабилизация/уменьшение уровня суточной протеинурии и азотемии Отмена терапии (при рецидиве возобновление ММФ) Нет ответа: Экулизумаб ** 1200 мг в/в каждые 2-4 недели 3 месяца При отсутствии ответа – плазмаферез каждые 14 дней 6-12 недель	СКФ Суточная протеинурия или соотношение белок/креатинин в моче 1 раз в 3 месяца
Заболевание тяжелой степени: Белок мочи более 2000 мг/сутки, несмотря на иммуносупрессивную или поддерживающую терапию или Тяжелое воспаление, представленное эндо- или экстракапиллярной пролиферацией с или без формирования полулуний несмотря на иммуносупрессивную или поддерживающую терапию или БПНС или Повышенный уровень креатинина сыворотки, указывающий на риск прогрессирования болезни в дебюте, несмотря на иммуносупрессивную или поддерживающую терапию	Линия Пульс-терапия метилпреднизолоном 500-1000 мг №3 с переходом на пероральный прием в дозе 60 мг/сутки + Циклофосфамид 1,5-2 мг/кг/сутки или ММФ 1,5-2 г/сутки Линия Экулизумаб ** 1200 мг в/в каждые 2-4 недели 3 месяца При отсутствии ответа – плазмообмен каждые 14 дней 6-12 недель	СКФ Суточная протеинурия или соотношение белок/креатинин в моче 1 раз в 1-3 месяца
Пациенты с доказанной мутацией гена фактора Н	Инфузия свежезамороженной плазмы каждые 2 недель 6-12 недель или пока есть эффект Плазмообмен с замещением СЗП каждые 2 недель 6-12 недель или пока есть эффект
Пациенты с приобретенными антителами к фактору Н	Плазмообмен с последующим введением СЗП каждые 2 недель 6-12 недель или пока есть эффект терапия, направленная на деплецию В- лимфоцитов (ритуксимаб) или плазматических клеток (бортезомиб)***
Пациенты с доказанным C3NeF	терапия, направленная на деплецию В- лимфоцитов (ритуксимаб) или плазматических клеток (бортезомиб)***

*уровень протеинурии 1 г/сутки как критерий оценки тяжести С3-ГП является приблизительным, так как какие-либо обоснования в этом отношении отсутствуют, а авторы исследований используют различные уровни суточной протеинурии для оценки тяжести заболевания и эффекта терапии

**с обязательной вакцинацией от менингококковой инфекции и а/б-профилактикой

*** описание нескольких клинических случаев эффективности данного вида терапии [89, 90]

Примечание: БПНС – быстропрогрессирующий нефритический синдром, БРА – блокаторы рецептора ангиотензина, и-АПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ММФ – микофенолата мофетил, МПГН – мембранопролиферативный гломерулонефрит, СЗП – свежезамороженная плазма, СКФ – скорость клубочковой фильтрации.