8. АНОМАЛИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

8.2.5. Диагностика

8.2.5.1. Рентгенография

Рентгенографическое исследование органов грудной клетки является самым простым и общедоступным методом, позволяющим заподозрить аномальное отхождение ЛКА еще до первых клинических симптомов. Анализ рентгенограмм включает оценку состояния легочного рисунка и размеров сердца.

У больных со СБУГ легочный рисунок может быть не изменен и/или усилен по венозному типу, что свидетельствует о наличии митральной недостаточности и снижении насосной функции ЛЖ. Если у пациента имеет место длительно существующая прогрессирующая митральная недостаточность на фоне СБУГ, возможно формирование рентгенологических признаков хронического альвеолярного отека легких.

Кардиомегалия может стать одним из первых маркеров, настораживающих врача в отношении возможной коронарной аномалии и заставляющих расширить диагностический алгоритм, что может способствовать своевременной диагностике порока. Увеличение размеров сердца является патогномоничным симптомом для больных с аномальным отхождением ЛКА от ЛА, особенно у новорожденных и в грудном возрасте.

Для оценки степени увеличения сердца предложены следующие критерии: 1) незначительная кардиомегалия: КТИ -50-55%, индекс Гудвина - 30-40%, объем сердца составляет 100-140% от возрастной нормы; 2) умеренная кардиомегалия: КТИ в пределах 56-60%, индекс Гудвина - 40-50%, объем сердца составляет 140-180% от возрастной нормы; 3) значительная кардиомегалия: КТИ более 60%, индекс Гудвина 50% и более, объем сердца превышает 180% от возрастной нормы.

8.2.5.2. Электрокардиография

Большое диагностическое значение в алгоритме обследования больного со СБУГ имеет ЭКГ.

Характерными ЭКГ-признаками, свидетельствующими о наличии аномального отхождения ЛКА от ЛС, являются: 1) глубокий (3 мм и больше) и расширенный (более 30 мс) зубец Q в отведениях I, aVL, V_5-6; 2) сочетание глубокого зубца Q с инвертированным зубцом Т в отведении aVL (при «свежем» инфаркте); 3) элевация сегмента ST выше изолинии и уменьшение амплитуды зубца R (при «свежем» инфаркте); 4) «провал» амплитуды зубца R в отведениях V3 и V4 - появление комплексов типа rS, QS, Qr (свидетельствует о ранее перенесенном инфаркте миокарда и формировании рубца).

При анализе данных ЭКГ-исследования необходимо дифференцировать аномальное отхождение ЛКА от ЛС и другую кардиальную патологию, сопровождающуюся кардиомегалией и снижением насосной функции ЛЖ (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия, врожденная недостаточность МК и т. д.). Такими электрокардиографическими критериями, позволяющими отличить СБУГ от вышеуказанной патологии, являются: 1) наличие зубца Q глубиной более 3 мм и шириной более 30 мс по крайней мере в одном из следующих отведений -I, aVL, V_5-7; 2) комплекс Qr той же локализации; 3) отсутствие зубца Q во II, III и aVF-отведениях; 4) элевация сегмента ST в отведении aVL.

Согласно данным различных авторов, обнаружение на ЭКГ патологических изменений в стенке ЛЖ (чаще переднебоковой) в виде инфарктов, рубцов, обширных зон ишемии характерно для пациентов младшей возрастной группы, особенно новорожденных и детей грудного возраста. Этот факт объясняется особенностями коронарного кровотока и гемодинамики порока у этой возрастной категории больных, то есть существованием, как правило, инфантильного типа порока. В 15-20% случаев типичные ЭКГ-признаки СБУГ могут отсутствовать, чаще всего у пациентов старшего возраста и больных, имеющих хорошо развитые перетоки между ЛКА и ПКА и относительно сохранный миокард ЛЖ. В этой возрастной группе вышеуказанные ЭКГ-критерии могут отсутствовать, быть стертыми и/или же проявляться только при проведении нагрузочных проб. Нередко первым признаком СБУГ у больных могут явиться нарушения ритма, представляющие риск развития внезапной сердечной смерти. Тем не менее, ЭКГ-признаки гипертрофии и перегрузки левых отделов сердца отмечают у всех пациентов со СБУГ.

Перспективными в диагностике ишемии миокарда ЛЖ у данной категории больных могут быть поверхностное ЭКГ-картирование и метод 12-канального холтеровского мониторирования, помогающий выявить транзиторные периоды ишемии миокарда, даже при отрицательных результатах других нагрузочных проб.