8. АНОМАЛИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

8.2.5.5. Радионуклидные методы диагностики

Определение перфузии миокарда ЛЖ и степени его поражения при аномальном отхождении ЛКА от ЛА с использованием радиоизотопов имеет высокую диагностическую ценность в отношении дефектов перфузии миокарда, а также позволяет оценить результаты хирургических вмешательств.

Для больных с аномальным отхождением ЛКА от ЛА по данным сцинтиграфии характерно снижение перфузии преимущественно в области передней (92%) и переднебоковой (85%) стенок ЛЖ. В ряде случаев перфузионные дефекты могут распространяться на область верхушки, переднюю часть межжелудочковой перегородки, заднебоковую и даже заднюю стенку Лж. Подобная локализация дефектов перфузии объясняется особенностями кровоснабжения ЛЖ при аномальном отхождении ЛКА от ЛА. При наличии хорошо развитых коллатералей между ПКА и ЛКА дефект перфузии может ограничиться областью передней и переднебоковой стенок. Слабое развитие межкоронарных анастомозов ведет к большему распространению дефектов перфузии с захватом задней стенки. Поэтому распространенные перфузионные нарушения с захватом задних и заднебоковых отделов ЛЖ у детей могут оцениваться как неблагоприятный прогностический признак.

Однако сцинтиграфия миокарда не является идеальным методом для выработки прогноза у больных с аномальным отхождением ЛКА от ЛА. Этот факт обусловлен тем, что дефекты накопления радиофармпрепарата, выявленные в покое, трактуются как рубцовые изменения, что при отсутствии данных о состоянии метаболизма в этой области приводит к гипердиагностике и некорректной хирургической тактике. Поэтому при выборе метода хирургического лечения и определении прогноза после выполненного вмешательства важным является сопоставление данных перфузионной сцинтиграфии с показателями метаболизма миокарда, полученными с помощью позитронно-эмиссионной томографии.

Исследование метаболизма миокарда с 18Р-ФДГ (¹⁸Р-фтор-дезоксиглюкоза - аналог обычной глюкозы) у больных со СБУГ позволяет выявлять жизнеспособный миокард в состоянии гиперметаболизма, мелкоочаговые рубцовые изменения в сочетании с жизнеспособным миокардом, крупноочаговые рубцовые изменения, а также рассчитывать площадь гиберниро-ванного миокарда и рубцовых изменений и/или аневризмы, что, в свою очередь, определяет тактику хирургического лечения пациента. Большое значение имеет использование метода ПЭТ для оценки функциональных результатов выполненной реконструкции коронарного русла.

8.2.6. Рекомендации по диагностике

Класс I

1. Диагностика СБУГ должна выполняться в стенах кардиохирургического центра, обладающего всем спектром методов диагностики порока и имеющего отделение реанимации и интенсивной терапии, оснащенное всем оборудованием для оказания необходимой помощи при возникновении осложнений при проведении исследования

2. Алгоритм обследования для выявления коронарной аномалии включает ЭКГ, ЭхоКГ с допплерографией, АКГ (в сомнительных случаях), сцинтиграфию миокарда, ПЭТ

3. Контингент пациентов, подлежащий алгоритму обследования для выявления коронарной аномалии:

а) новорожденные с необъяснимой кардиомегалией, сочетающейся в анамнезе с приступами «стенокардии кормления»

б) дети первых лет жизни с признаками необъяснимой, документально подтвержденной дисфункции левого желудочка сердца (ЭКГ-признаки ишемии миокарда и гипертрофии ЛЖ, увеличение его линейных и объемных характеристик со снижением контрактильной способности по данным ЭхоКГ) и/или с впервые диагностированной выраженной регургитацией на митральном клапане

в) подростки с впервые выявленными стенокардитиче-скими болями, нарушениями ритма сердца и/или с наличием впервые выявленной выраженной недостаточности митрального клапана