9.3.6. Катетеризация сердца с расчетом гемодинамики по методу Фика и инвазивным мониторингом давления в легочной артерии с медикаментозными тестами
Эти исследования необходимы для подтверждения диагноза педиатрической гипертензивной сосудистой болезни легких, ассоциированной с ВПС, оценки тяжести гемодинамических изменений и определения показаний к хирургическому и (или) медикаментозному лечению.
При катетеризации должны быть определены следующие прямые параметры: давление в легочной и системной артериях (систолическое, диастолическое и среднее), давление в правом предсердии и правом желудочке, давление заклинивания ЛА. Для расчета показателей гемодинамики по методу Фика необходимо анализировать пробы смешанной венозной крови, а также крови из легочной и системных артерий. Катетеризация левых желудочка и предсердия и ангиокардиографи-ческое исследование левых и правых отделов сердца выполняются по показаниям.
После расчета показателей гемодинамики по методу Фика (сердечный индекс малого и большого кругов кровообращения, эффективный кровоток, объем артериовенозного и веноартериального сброса крови, соотношение легочного и системного кровотока, соотношение ОЛС и ОПС) определяют гемодинамическую группу ЛГ (табл. 4). В рамках классификации закрытие дефектов перегородок сердца показано у больных 1Б-3А гемодинамических групп.
Основной целью инвазивного мониторинга давления в ЛА (ИМДЛА) с медикаментозными тестами являются определение возможности и выбор метода хирургического лечения (радикальное или паллиативное) у больных с прекапиллярной ЛГ 3Б и 4 гемодинамических групп и у больных с посткапиллярной
Таблица 4
Гемодинамическая классификация легочной гипертензии при врожденных пороках сердца с дефектами перегородок (В.И. Бураковский, В.А. Бухарин, Л.А. Плотникова, 1975)
| Гемодинамическая группа | ЛГ, % | ОЛС/ОПС, % | Артериовенозный сброс крови, % |
| 1А | < 30 | < 30 | < 30 |
| 1Б | < 30 | < 30 | > 30 |
| 2 | 30-70 | Несколько повышено | В среднем 50-60 |
| ЗА | > 70 | < 60 | > 40 |
| ЗБ | > 70 | > 60 | < 40 |
| 4 | > 100 | > 100 | Веноартериальный сброс |
ЛГ. У детей с ЛГ, сохраняющейся после коррекции ВПС, ИМДЛА позволяет выявить пациентов-«ответчиков» на терапию антагонистами кальция и другими вазодилататорами.
Следует обратить внимание на возможность выполнения острых медикаментозных тестов с вазодилататорами только при ВПС с прекапиллярной формой ЛГ. При ВПС с посткапиллярной ЛГ искусственная легочная вазодилатация может спровоцировать развитие отека легких и дестабилизировать клиническое состояние. По этой причине ИМДЛА у детей с посткапиллярной ЛГ проводится без медикаментозных проб, только в состоянии спокойного бодрствования, при физической нагрузке и в медикаментозном сне.
Для проведения ИМДЛА необходима катетеризация легочной и одной из системных (обычно лучевой или бедренной) артерий с одновременной регистрацией давления в режиме on-line. Показатели регистрируются отдельно в состоянии спокойного бодрствования, при физической нагрузке (у маленьких детей это может быть плач) и в медикаментозном сне. Производится анализ газов крови из легочной и системной артерий. Затем регистрируют динамику давления в ответ на ингаляционные и внутривенные медикаментозные тесты. Идеальный вазодилататор для ИМДЛА должен быть селективным для легочного сосудистого русла (то есть не обладать или обладать минимальным системным эффектом), безопасным, удобным для использования и короткодействующим. В настоящее время этим условиям в наибольшей мере соответствует ингаляционный оксид азота (10-20 ррт в течение 5-10 мин).
Возможно также использование других ингаляционных (кислород в течение 5-10 мин, илопрост (2,5-5 мкг) через ингалятор в течение 5-10 мин) и внутривенных (эпопростенол (2-12 нг/кг/мин) постоянно в течение 10 мин, аминофиллин и эналаприл в возрастных дозировках внутривенно медленно и др.) вазодилататоров. При хорошей клинической переносимости возможно применение комбинации вазодилататоров. Внутривенные формы антагонистов кальция (дилтиазем и др.) для медикаментозных проб использовать нецелесообразно ввиду высокого риска жизненно опасных осложнений -снижения сердечного выброса и системной гипотонии.
Острая проба с легочными вазодилататорами считается положительной в случае достижения разницы (давление в ЛА ниже системного) по систолическому, диастолическому и среднему давлению в легочной и системной артериях 10 мм рт. ст. и больше или же при снижении среднего давления в Ла на 10 мм рт. ст. и больше при неизменном системном давлении.
Проба считается сомнительной в случае достижения разницы по систолическому, диастолическому и среднему давлению в легочной и системной артериях от 5 до 10 мм рт. ст. или же при снижении среднего давления в ЛА на 10 мм рт. ст. и более при синхронном снижении системного давления.
Результат пробы оценивается как отрицательный или парадоксальный в случае снижения систолического, диастолического и среднего давления в системной артерии при неизменном давлении в ЛА, а также при более выраженном снижении давления в системной артерии по сравнению с давлением в ЛА.
После медикаментозных тестов повторно анализируют газы крови из легочной и системной артерий для оценки возможных изменений сброса крови на дефектах перегородок. Повышение SatO2 на 5% и более в пробе крови, полученной из ЛА на фоне введения селективных легочных вазодилататоров, по сравнению с исходным значением, свидетельствует об увеличении артериовенозного сброса крови и обратимом характере ЛГ.