4.1. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации при болезни Паркинсона
Реабилитация при болезни Паркинсона в дополнение к медикаментозному лечению позволяет улучшить мобильность, ходьбу, баланс и мышечную силу у пациентов.
Целью реабилитации при болезни Паркинсона является улучшение качества жизни путем поддержания или увеличения независимости пациента, безопасности и благополучия. Это достигается за счет профилактики малоподвижного образа жизни и падений, улучшения повседневной активности и снижение ограничений в повседневной деятельности.
К общим принципам реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона относят:
- Персонализированный подход к реабилитации.
- Системный подход к осуществлению реабилитационных мероприятий.
- Лекарственное сопровождение реабилитационного процесса.
- Соблюдение основных принципов медицинской реабилитации (обоснованность, этапность, непрерывность, преемственность).
- Начало ранней реабилитации.
Персонализированный подход к реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона:
- Осмотр пациента с оценкой двигательных (физическая активность, трансфер, постуральная устойчивость, мышечная сила, объем движений, ходьба) и недвигательных функций.
- Постановка реабилитационного диагноза по МКФ.
- Анализ (определение цели реабилитации).
- Индивидуальная программа реабилитации.
- Оценка эффективности.
- Динамическое наблюдение.
Основными долгосрочными задачами реабилитации у пациентов с болезнью Паркинсона являются:
- Обеспечение безопасности и независимости пациента в повседневной жизни с акцентом на трансфер, постуральную устойчивость, мышечную силу, объем движений и ходьбу.
- Сохранение или улучшение двигательной активности.
- Сохранение и увеличение выносливости.
- Профилактика падений.
- Профилактика пролежней.
- Улучшение когнитивных расстройств.
- Улучшение эмоциональных расстройств.
При отборе на проведение реабилитационных мероприятий необходимо:
- Врач-невролог при направлении на реабилитацию указывает тяжесть болезни Паркинсона (стадию заболевания), наличие моторных флуктуаций, дискинезий, застываний, нарушения позы, немоторных нарушений (ортостатическая гипотензия, расстройства мочеиспускания, когнитивные нарушения и др.), сопутствующих заболеваний (например, остеопороз и другие заболевания, которые снижают двигательную активность, таких, как артрит, сердечная недостаточность и ХОБЛ). Координатором всего реабилитационного процесса от диагностики до составления индивидуального плана реабилитации пациентам с болезнью Паркинсона должен быть врач-невролог.
- Проводить оценку моторных и немоторных функций, а также активность и участие, и факторы среды, участвующие в обеспечении функционирования при болезни Паркинсона в соответствии с МКФ, и с помощью валидизированных шкал и опросников. Оценку проводит как сам пациент, так и врач по медицинской реабилитации, логопед, клинический психолог, эрготерапевт, психотерапевт. Оценка по МКФ позволит поставить реабилитационный диагноз и определиться с постановкой краткосрочных задач для реабилитации.
- Выделить факторы, а именно наличие падений и застываний при ходьбе, которые могут ограничивать проведение тех или иных методов реабилитации при сборе жалоб у пациента. В случае, если у пациента выявляются когнитивные нарушения, для получения дополнительной информации должны привлекаться родственник или ухаживающее лицо.
- Оценивать при неврологическом осмотре двигательные функции: физическую активность, трансфер, постуральную устойчивость, мышечную силу, мышечный тонус, объем движений, ходьбу, наличие тремора, непроизвольных движений и моторных флуктуаций; когнитивные и эмоциональные функции; односторонняя или двухсторонняя симптоматика. Наличие моторных флуктуаций приводит к колебанию двигательной активности у пациентов в течение дня. В связи с этим, во время осмотра врач по медицинской реабилитации должен знать, в каком состоянии пациент находится («включении» или «выключении»). Для регистрации колебания двигательной активности в течение дня, пациент должен вести дневник, который будет отражать периоды «включения» и «выключения».
Что нужно учитывать при проведении реабилитационных мероприятий у пациентов с болезнью Паркинсона:
- наличие периодов «включения и «выключения» в течение дня с применением различных реабилитационных методов, продолжительности и интенсивности занятий;
- оценку когнитивных функций и возраст пациента, которые определяют степень сложности выбора метода реабилитации;
- наличие застываний, которые определяют выбор метода реабилитации;
- наличие утомляемости, которая определяют выбор метода реабилитации, продолжительность и интенсивность занятий.
Относительные противопоказания к реабилитации пациентов с болезнью Паркинсона:
- у пациентов после DBS-стимуляция противопоказано проведение диатермии (терапия короткими волнами, микроволнами);
- наличие психотических расстройств и выраженных когнитивных нарушений.
Особенности реабилитации при наличии феномена «включения-выключения»
- В периоде «включения» нет ограничений в применении рекомендованных методов реабилитации. Аэробные нагрузки высокой интенсивности не должны быть продолжительностью более 10 минут.
- В периоде «выключения» — необходимо избегать двойной постановки задач при проведении занятия. Двойная задача может оказать негативное влияние на ходьбу и баланс, что может привести к падению. Избегание выполнения двойной задачи во время ходьбы может уменьшить падения.