3.4. Паллиативная медицинская помощь при болезни Паркинсона
Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни пациентов и направленные на облегчение боли, и других тяжелых проявлений заболевания [602].
Ухудшение состояния на поздних стадиях заболевания с возрастающая зависимость от медицинской помощи, нарушения глотания, дыхания, ограничение подвижности, галлюцинации приводят к тому, что пациенты болезнью Паркинсона нуждаются в госпитализации [603–606].
Лечение дисфагии при БП
Дисфагия значительно снижает качество жизни пациента с БП, приводит к аспирации, асфиксии, аспирационной пневмонии, недоеданию и дегидратации, особенно на поздних стадиях заболевания, поэтому нуждается в коррекции.
Рекомендуется модификация напитков с приданием им более густой консистенции у пациентов с нарушением глотания жидкости [607, 608, 365].
Комментарии: Возможность модификации напитков должна рассматриваться индивидуально, не все пациенты согласны на прием густых жидкостей (консистенция меда или киселя), кроме того, пациенты с деменцией имеют меньшую эффективность данного метода, возможны нежелательные отдаленные последствия в виде гипогидратации, скопления остатков в глотке, отдаленные последствия изучены недостаточно; целесообразно также рекомендовать пациентам прием жидкости в положении с опущенным подбородком, подбирать пищу удобной консистенции, глотать медленно и маленькими порциями [607–609].
Для улучшения глотания могут применяться занятия по тренировке речевых и глотательных функций (мышц языка и орофарингеальной мускулатуры) и экспираторных дыхательных мышц [610–612].
Рекомендуется применение препаратов допа и ее производных (леводопа+бенсеразид** или леводопа+карбидопа**) у пациентов с нарушением глотания [613–616].
Комментарии: Показано, что оптимизация двигательного контроля приводит к улучшению глотания, и адекватное повышение доз дофаминергических средств часто уменьшает выраженность дисфагии при БП. Кроме препаратов допа и ее производных, возможно применение АДР [617].
Пациентам с БП и дисфагией целесообразно отмена препаратов с холинолитическими свойствами, поскольку они ухудшают глотание.
Рекомендуется применение энтерального питания у пациентов с тяжелыми нарушениями глотания [365].
Комментарии: Целесообразно в случае тяжелых нарушениях глотания временное краткосрочное применение назогастрального зонда или гастростомы [365].
Глубокая мозговая стимуляция (DBS) в ряде КИ показала положительные результаты в плане улучшения функций глотания при БП, однако, согласно систематическому обзору 2020 г. имеющиеся на сегодня КИ не обладают высокими уровнями доказательности [618].
Показания для паллиативной помощи
Развитие службы первичной амбулаторной паллиативной помощи и паллиативного ухода на дому для родственников и пациентов с этими заболеваниями приведет к снижению случаев неоправданных госпитализаций на поздних стадиях болезни.
Необходима своевременная оценка пациента в потребностях в паллиативной помощи. Европейской ассоциацией паллиативной помощи (EAPS) совместно с Европейской Федерацией неврологических сообществ (EFNS) в 2016 году был выпущен консенсусный обзор по развитию паллиативной помощи пациентам с хроническими прогрессирующими неврологическими заболеваниями. В документе обсуждается необходимость проведения научных исследований в этой области, поскольку в настоящее время различные аспекты паллиативной помощи (физические, психологические, социальные и духовные) имеют только IV класс доказательности [619].
Рекомендуется проводить оценку нуждаемости пациентов с БП в паллиативной помощи [619–620].
Комментарии: Для оценки нуждаемости пациента в паллиативной помощи рекомендуется использовать следующие инструменты представленные в Приказе Департамента здравоохранения г. Москвы от 28.08.2017 № 605 (ред. от 31.05.2021) «Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению»:
- анкету пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи;
- шкалу PPS (Palliative performance scale) — шкалу для оценки общей активности больных при паллиативном лечении;
- аналоговую шкалу боли.
Рекомендуется своевременно решать вопрос о оказания паллиативной медицинской помощи пациентам с БП при появлении первого эпизода аспирации и таких ключевых (критических) клинических признаков, как галлюцинации, деменция, частые падения и госпитализации [621–632].
Комментарии: Предикторами необходимости паллиативной помощи при болезни Паркинсона является: прогрессирующее ухудшение физической и/или когнитивной функции, несмотря на оптимальную терапию или снижение эффективности медикаментозного лечения, критическое увеличение длительности периодов выключения, критичное нарастание не контролируемых дискинезий; критическое нарастание постуральной неустойчивости; критическое нарастание психических нарушений (деменции, галлюцинаций, возникновение психозов, депрессии); критическое нарастание вегетативных нарушений (ортостатической гипотензии); критическое уменьшение независимости, необходимость в посторонней помощи; частые госпитализации по поводу падений, инфекций мочевыводящих путей и пневмоний; потеря веса вследствие дисфагии, потери аппетита или изменения обмена веществ; постепенный отказ от социализации, часто с повышенной сонливостью; ускорение темпов функционального снижения; критические проблемы с глотанием (дисфагия), приводящие к рецидивирующей аспирационной пневмонии, сепсису, одышке или дыхательной недостаточности; проблемы с речью: возрастающие трудности в общении. Решение об условиях оказания паллиативной медицинской помощи (амбулаторно, стационарно, либо выездной бригадой) определяется на основании приказа по маршрутизации в регионе [633–636].