3.1.2.1. Коррекция феномена «истощения конца дозы» препаратов допа и ее производных
Рекомендуется увеличение кратности приема препаратов допа и ее производные до 4–6 раз при сохранении неизменной суточной дозы или ее увеличение для коррекции моторных флуктуаций [150].
Комментарии: Сокращение интервалов между приемами препаратов с увеличением кратности при сохранении суточной дозы. Такой подход, во-первых, позволяет уменьшить выраженность моторных флуктуаций за счет сокращения времени между приемами препаратов допы и ее производных, а также может способствовать снижению риска лекарственных дискинезий за счет более длительного удержания пациента на относительно небольшой однократной дозе. Несмотря на то, что в связи с трудностью проведения исследований с плацебоконтролируемым дизайном, УУР и УУД недостаточно высоки, данный подход целесообразен по эмпирическим соображениям и может быть рекомендован практически всем пациентам на развернутой стадии болезни Паркинсона.
Рекомендуется полный или частичный перевод на трехкомпонентный препарат леводопа+энтакапон+[карбидопа] для коррекции моторных флуктуаций [151–157].
Комментарии: Добавление к препарату допа и ее производные энтакапона позволяет продлить эффект разовой дозы и способствует уменьшению моторных флуктуаций. Замена проводится в эквивалентной двухкомпонентному препарату дозе (трехкомпонентный препарат леводопа+энтакапон+[карбидопа] по леводопе представлен в дозах 50/100/150 и 200 мг). Возможна комбинация в один прием трехкомпонентного и двухкомпонентного препарата, что позволяет продлить эффект разовой дозы.
Рекомендуется возможная частичная замена двухкомпонентного препарата допа и ее производные на трехкомпонентный препарат леводопа+энтакапон+[карбидопа] в часы наибольшей активности пациента [154–157].
Рекомендуется прием разагилина в качестве адъювантной терапии для коррекции моторных флуктуаций [158–161].
Комментарии: В контролируемых исследованиях показано способность разагилина в дозе 1 мг в сутки уменьшать периоды «выключения» и продлевать эффект разовой дозы, в среднем на 1 час. Препарат меньше провоцирует психотической симптоматики [158–161].
Рекомендуется добавление одного из АДР, прамипексола**, ропинирола или повышение дозы или перевод с одного АДР на другой для коррекции моторных флуктуаций [162–169].
Рекомендуется добавление одного из АДР, пирибедила** или повышение дозы или перевод с одного АДР на другой для коррекции моторных флуктуаций [162–172].
Комментарии: Добавление АДР позволяет уменьшить период «выключения», более чем на 1 час. Эрголиновые АДР не рекомендованы в терапии развернутых стадий в связи с высоким риском побочных эффектов, который превышает ожидаемую эффективность. Решение о добавлении АДР к терапии пациентов с развернутыми стадиями болезни Паркинсона должно приниматься только после оценки когнитивного статуса и риска психотических симптомов. В случае выраженных когнитивных нарушений и наличия даже «малой» психотической симптоматики добавлений этой группы препаратов не рекомендовано.
Рекомендуются оставлять выбор АДР на усмотрение врача в связи с недоказанностью преимуществ какого-либо из препаратов на развернутой стадии [173–177].
Комментарии: Нет данных о преимуществах одного АДР над другими. В ряде случаев, при недостаточной эффективности АДР и плохой переносимости может быть рекомендована замена одного препарата на другой в эквивалентных дозах. Может быть замена день в день из принципа эквивалентности доз: 1 мг прамипексола** – 4 мг ропинирола и 100 мг пирибедила**.
Рекомендуются прием как стандартных, так и пролонгированных форм АДР для контроля за двигательными симптомами [178–180].
Комментарии: Нет убедительных доказательств о преимуществах пролонгированных форм над стандартными формами АДР и это остается на усмотрение врача. В ряде случаев пролонгированные формы могут иметь преимущества, но не по клинической эффективности. Однократный прием может обеспечить комплаентность к терапии и более удобен у некоторых пациентов. Данные о преимуществах по эффективности или безопасности у разных форм недостаточно убедительны.