Купирование ЭС на госпитальном этапе
Общие мероприятия по купированию ЭС у детей на госпитальном этапе соответствуют таковым и изложены в соответствующем разделе для взрослых.
Таблица 12. Алгоритм проведения медикаментозной терапии ЭС у детей в адаптированном виде к условиям РФ [505]
| Начальный ЭС | Диазепам в виде ректального раствора (микроклизмы) в дозе: детям массой до 15 кг — 5 мг; детям массой более 15 кг — 10 мг, либо Диазепам** для внутривенного и внутримышечного введения назначается: детям после 30 дня жизни внутривенно медленно 0,1–0,3 мг/кг на изотоническом растворе натрия хлорида** в течение 5 минут до максимальной дозы 5 мг. Мидазолам**в/м, в/в; в виде защечного раствора в разовой дозе детям от 3 мес до 6 мес (включительно) — 2,5 мг; от 6 мес до 1 года — 2,5 мг; от 1 года до 5 лет (включительно) — 5 мг; от 5 до 10 лет (включительно) — 7,5 мг; от 10 до 18 лет — 10 мг. # Вальпроевая кислота**. Для быстрого достижения концентрации производится внутривенное введение вальпроевой кислоты** в дозе 15 мг/кг болюсно, затем инфузия со скоростью 1 мг/кг/мин [499, 500] |
| Если приступы персистируют |
| Установившийся ЭС | # Леветирацетам** в/в болюсно в течение 15 минут в дозе 40–60 мг/кг, максимальная суточная доза составляет 2000–4000 мг. Максимальная скорость введения — 500 мг/мин # Лакосамид** в/в дозе 10–12 мг/кг при скорости инфузии 0,4 мг/кг/мин |
| Если приступы персистируют |
| Рефрактерный ЭС Неспецифическая терапия: нормализация гемодинамики, дыхания, церебрального метаболизма, КЩР, водно-электролитного баланса, вегетативных расстройств и др. проводится по принципам реанимационного отделения. На госпитальном этапе показан непрерывный ЭЭГ мониторинг | Если приступы персистируют | Генерализованный ЭС Продолжить антиэпилептическую терапию. Выбрать из в/в препаратов 3 линии. # Мидазолам**. Возможно внутривенное введение # мидазолама** 0,2–0,3 мг/кг болюсно с последующие инфузией 2–10 мкг/кг/мин [537]. # Пропофол** в/в болюс 1–2 мг/кг (можно повторно), с последующей инфузией 2–12 мг/кг/ч (осторожность при дозе более 5 мг/кг/ч). # Тиопентал натрия** в/в болюс 1–5 мг/кг (можно повторно), с последующей инфузией 3–5 мг/кг/ч [369]. # Кетамин** в/в болюс 0,5–1 мг/кг/ч (можно повторно), с последующей инфузией 0,5–5 мг/кг/ч под контролем ЭЭГ |
| Если приступы персистируют/рецидивируют |
| Суперрефрактерный ЭС | Другая терапия |
Реанимационные мероприятия по купированию ЭС не лимитированы по времени, так как благоприятные исходы наблюдаются даже при затяжном суперрефрактерном статусе [6, 370].
Принципиально важно, в случае развития ЭС на фоне нарушения медикаментозного режима пациентом с ранее диагностированной эпилепсией, с подобранной дозой ПЭП, чтобы продолжалась исходная терапия ПЭП (через зонд), а в/в препараты для купирования ЭС назначались дополнительно. Также большое внимание следует уделить преемственности терапии при переводе пациента из реанимационного в неврологическое отделение.
Резекционное хирургическое лечение МРТ — позитивных односторонних височных эпилептогенных поражений (фокальная кортикальная дисплазия, склероз гиппокампа, артериовенозная мальформация, кавернозная мальформация, внутримозговая опухоль головного мозга) функционально не значимых зон головного мозга, при отсутствии показаний к проведению инвазивного видео-ЭЭГ-мониторинга или интраоперационного нейрофизиологического мониторинга, не требующие проведения «хирургии в сознании», необходимо проводить в нейрохирургических учреждениях с опытом проведения операций на головном мозге. Обязательным условием проведения хирургических вмешательств пациентам с фармакорезистентными формами эпилепсии в нейрохирургических центрах является применение системы фиксации головы, хирургического микроскопа, микрохирургической техники.
Резекционное хирургическое лечение односторонних и двусторонних, мультифокальных, височных и вне-височных МРТ позитивных и МРТ негативных эпилептогенных поражений (фокальная кортикальная дисплазия, склероз гиппокампа, артериовенозная мальформация, кавернозная мальформация, внутримозговая опухоль головного мозга, гетеротопии) функционально значимых зон головного мозга, при наличии показаний к проведению инвазивного видео-ЭЭГ-мониторинга или интраоперационному нейрофизиологическому мониторингу, при необходимости проведения «хирургии в сознании» необходимо проводить в специализированных нейрохирургических учреждениях (федеральные центры). Обязательным условием проведения хирургических вмешательств пациентам с фармакорезистентными формами эпилепсии в нейрохирургических центрах является применение системы фиксации головы, хирургического микроскопа, микрохирургической техники, нейрофизиологического оборудования, нейронавигационной системы.