Установку терапевтической системы стимуляции блуждающего нерва необходимо проводить в специализированных нейрохирургических отделениях с опытом проведения операций на головном мозге и шейном отделе позвоночника. Обязательным условием проведения процедуры установки терапевтической системы стимуляции блуждающего нерва в нейрохирургических отделениях является применение микрохирургической техники.
Установку системы глубокой стимуляции головного мозга, стереотаксическую термодеструкцию необходимо проводить в специализированных нейрохирургических отделениях с опытом проведения стереотаксических операций на головном мозге. Обязательным условием проведения процедуры установки системы глубокой стимуляции головного мозга, стереотаксической термодеструкции в нейрохирургических отделениях является применение стереотаксической рамы, нейронавигационной системы, радиочастотного деструктора.
Гемисферотомию, каллозотомию необходимо проводить в специализированных нейрохирургических отделениях с опытом проведения операций на головном мозге. Обязательным условием проведения процедуры гемисферотомии, каллозотомии в нейрохирургических отделениях является применение системы фиксации головы, микроскопа, безрамной навигационной установки, микрохирургической техники.
Рекомендуется нейрохирургическое лечение пациентам с фокальными структурными эпилепсиями, обусловленными эпилептогенными поражениями мозга (пороки развития головного мозга, внутричерепные опухоли, гетеротопии, фокальные кортикальные дисплазии, последствия ЧМТ), при лечении которых не возникнет неврологических нарушений [371].
Рекомендуется нейрохирургическое лечение пациентам с фокальными фармакорезистентными эпилепсиями, принимающим два или более ПЭП в течении минимум 2 лет, или пациентам с выраженными побочными эффектами от приема ПЭП, при условии, что продолжающиеся приступы влияют или ограничивают повседневную жизнь и ее качество [372].
Комментарии: При хирургическом лечении височных форм эпилепсии контроль над приступами достигается у 53–84% пациентов [373, 374]. Через 6 месяцев после хирургического лечения качество жизни пациентов заметно улучшается, а через 2–3 года после операции у пациентов без приступов, качество жизни достигает уровня, сходного со здоровым населением [375].
Схема предоперационного обследования пациентов с фармакорезистентной симптоматической (структурной) эпилепсией представлена на рис. 5.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 5. Схема предоперационного обследования пациентов с фармакорезистентной структурной эпилепсией [376]
Не рекомендуется резекционное хирургическое лечение пациентам с эпилепсией при следующих состояниях [372]:
- прогрессирующих соматических заболеваниях или тяжелой сопутствующей патологии (острая почечная недостаточность, неконтролируемый сахарный диабет, дыхательная недостаточность и т.п.);
- тяжелых психических заболеваниях;
- эпилептогенная зона не установлена.
Комментарии: Хирургическое лечение является наиболее эффективным способом прекращения приступов у 26–72% [377] пациентов со структурными фармакорезистентными формами эпилепсии, а также позволяет значительно улучшить их качество жизни [378, 379].
Виды операции при эпилепсии:
- Резекционные вмешательства:
- Удаление патологического очага (АВМ, кавернозной мальформации, опухоли головного мозга и т.п.).
- Селективная амигдалогиппокампэктомия.
- Резекции коры.
- Частичная лобэктомия.
- Лобэктомия.
- Гемисферэктомия.
- Паллиативная хирургия:
- Каллозотомия.
- Множественные субпиальные насечки.
- Альтернативные методы (должны применяться при невозможности или неэффективности резекционного вмешательства):
- Стимуляция блуждающего нерва (VNS).
- DBS.
- Радиохирургия.
- Стреотаксическая термодеструкция, лазерная абляция.
Наиболее эффективным способом лечения фармакорезистентной эпилепсии является резекция эпилептогенной зоны [372, 374, 380].
Рекомендуется проведение передней медиальной височной лобэктомии пациентам с височными и сочетанием височной и вневисочных фармакорезистентных форм эпилепсии [380–384].
Комментарии: Существует несколько методик выполнения передней медиальной височной лобэктомии — удаление переднемедиальной части височной доли «единым блоком» [381], раздельное удаления неокортикальных и медиальных отделов височной доли [382, 383]. Границами неокортикальной резекции являются 4,5 см от верхушки полюса по верхней височной извилине на доминантной стороне и 6 см на субдоминантной [380–384].
Рекомендуется стимуляция блуждающего нерва пациентам с фармакорезистентными формами эпилепсии, которым резекционное вмешательство не может быть проведено или пациентам с сохраняющимися эпилептическими приступами после ранее проведенного хирургического лечения [385].
Комментарии: Снизить частоту приступов ≥50% после установки стимулятора блуждающего нерва удается в среднем у 50,9% (18,4–67%) пациентов, а добиться полного контроля над приступами удается только у 14% (9–27%) [386]. Было показано, что стимуляция блуждающего нерва улучшает настроение у взрослых пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, что может приводить к улучшению качества жизни [387].
Рекомендуется программирование системы противоэпилептической электростимуляции блуждающего нерва*** начинать через 2 недели после операции [388].
Селективная амигдалогиппокампэктомия
Термин «селективная амигдалогиппокампэктомия» относится к группе хирургических вмешательств, направленных на резекцию медиальных структур височной доли без резекции неокортикальных.
Существует несколько доступов к гиппокампу: транскортикальный-трансвентрикулярный, транссильвиевый, трансильвиевый-трансцистернальный, субтемпоральный и транстенториальный-супрацеребеллярный доступ.
В настоящее время наиболее распространены транссильвиевый и траскортикальный доступы.
Рекомендуется селективная амигдалогиппокампэктомия пациентам при изолированных поражениях медиальных отделов височной доли без вовлечения неокортикальных отделов височной доли (так называемый «мезиальный височный склероз»), только при локальных эпилептогенных поражениях гиппокампа [389].
Множественные субпиальные насечки
Рекомендуется методика субпиальных насечек в тех случаях, когда эпилептогенная зона находится в функционально значимой зоне и не может быть резецирована. Данная концепция основана на том, что нарушение горизонтальной кортикальной взаимосвязи предотвращает распространение пароксизмального разряда, а сохранение вертикально ориентированных волокон — предотвращает развитие функционального дефицита [390].
Комментарий: После проведения данной процедуры снижение частоты приступов более чем на 50% удается добиться у 55–65% пациентов [390–392], при сочетании множественных субпиальных насечек с дополнительной резекцией очага — у 56% пациентов достигается контроль над приступами, а у 75–85% пациентов снижается частота приступов более чем на 95% [391, 392].
Каллозотомия
Рекомендуется каллозотомия пациентам с эпилептической энцефалопатией детского возраста (синдромом Леннокса-Гасто) с частыми полиморфными приступами (аксиальными тоническими, атоническими, атипичными абсансами, генерализованными тонико-клоническими, миоклоническими, фокальными приступами), резистентными к лечению [385].
Комментарий: Каллозотомия редко применяется у взрослых. Целью хирургического вмешательства является предотвращение распространения приступа из одного полушария в другое. Тонические и атонические приступы, приводящие к травмам, лучше всего поддаются коррекции, чем другие типы приступов [393]. Каллозотомию проводят в два этапа для предотвращения развития «синдрома дисконнекции»: передние две три разъединяются первым этапом, если контроля над приступами достичь не удается, то выполняется второй этап — рассечение задней трети [394].
Гемисферэктомия
Рекомендуется проведение гемисферэктомии пациентам с тяжелым неврологическим дефицитом в виде гемипареза и обширным поражением полушария головного мозга кортикальной мальформацией, энцефалитом Расмуссена, синдромом Штурге-Вебера или последствиями нарушения мозгового кровообращения [395–397].