Список сокращений

3. Назначение терапии ОАК пациентам с ФП и нарушением функции почек

В силу увеличения риска тромбоэмболических событий у пациентов с ФП и нарушением функции почек целесообраз- но применение пероральных антикоагулянтов, при наличии факторов риска по шкале CHA2DS2-VASc [14]. Согласно боль- шинству международных рекомендаций, а также российским рекомендациям РКО, ВНОА, АССХ по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, ПОАК являются предпочтительным выбором перед варфарином у пациентов с ФП [9,15]. ПОАК имеют преимущества перед назначением антагонистов вита- мина К: предсказуемый антикоагулянтный эффект, отсутствие необходимости постоянного контроля показателей свертыва- ющей системы крови, меньшая степень взаимодействия с ле- карственными препаратами и продуктами питания, более бла- гоприятное соотношение эффективности и безопасности. По сравнению с терапией ПОАК, применение варфарина и других АВК у пациентов с ФП при наличии сопутствующего наруше- ния функции почек может ограничиваться рядом негативных факторов, таких как риск кальцификации почечных артерий, развитие варфарин-ассоциированной нефропатии и трудность удержания МНО в целевом диапазоне [16-18].

4. Особенности выбора ПОАК у пациентов с ФП и нарушением функции почек

Для пациентов с ФП и нарушением функции почек при вы- боре антикоагулянтной терапии предпочтение необходимо отдавать препаратам с преимущественно непочечным путем выведения, с наилучшим нефрологическим профилем и се- рьезной доказательной базой для пациентов данной группы. В настоящее время в России зарегистрированы 3 прямых пе- роральных антикоагулянта: дабигатран, ривароксабан, апик- сабан, имеющие различные фармакокинетические характе- ристики [19-21].

Прямой ингибитор тромбина Дабигатран – это конкурентный обратимый прямой ингиби- тор тромбина. Абсолютная биодоступность дабигатрана после приема внутрь в капсулах, покрытых оболочкой из гипромел- лозы, составляет около 6,5%. Максимальная концентрация дабигатрана (Сmax) достигается в течение 0,5-2 ч после при- ема препарата. Период полувыведения (Т1/2) в среднем со- ставляет около 11 ч (у людей пожилого возраста). Конечный Т1/2 после многократного применения препарата составляет около 12-14 ч. Т1/2 не зависит от дозы, но в случае нарушений функции почек Т1/2 удлиняется. Выводится в неизмененном виде преимущественно почками (85%), и только 6% - через ЖКТ.

Прямые ингибиторы фактора Ха Ривароксабан – высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха, обладающий высокой биодоступностью при прие- ме внутрь (80-100 %). Ривароксабан быстро всасывается; мак- симальная концентрация (Сmax) достигается через 2-4 часа после приема таблетки. Период полувыведения риварокса- бана составляет 5-9 ч у молодых и 11-13 ч – у пожилых лю- дей. При приеме внутрь приблизительно 2/3 от назначенной дозы ривароксабана подвергаются метаболизму и в дальней- шем выводятся равными частями с мочой и через кишечник. Оставшаяся 1/3 дозы выводится посредством прямой почеч- ной экскреции в неизмененном виде, главным образом, за счет активной почечной секреции.

Апиксабан - это ингибитор фактора свертывания крови Xa (FXa), обратимо и селективно блокирующий активный центр фермента. Абсолютная биодоступность апиксабана достигает 50% при его применении в дозах до 10 мг. Апиксабан быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная его концентрация (Сmax) достигается в течение 3-4 ч после перорального приема. Приблизительно 25 % принятой дозы выводится в виде метаболитов, большая часть - через ки- шечник. Почечная экскреция апиксабана составляет при- близительно 27% от его общего клиренса. Общий клиренс апиксабана составляет приблизительно 3,3 л/час, период по- лувыведения (T1/2) - около 12 часов.

Таким образом, для всех трех ПОАК характерно быстрое на- чало действия, однако наблюдаются различия в метаболизме и выведении препаратов. В отличие от прямых ингибиторов фактора Ха, ривароксабана и апиксабана, дабигатран имеет преимущественно почечный путь выведения (85%). Примене- ние дабигатрана у пациентов с ФП и нарушением функции почек может приводить к увеличению концентрации препа- рата в плазме крови, а, соответственно, к повышению риска развития кровотечений. Следует также отметить, что в силу вышеописанных фармакокинетических свойств, дабигатран противопоказан у пациентов с ФП и тяжелым нарушением функции почек при КлКр<30 мл/мин.

ТАБЛИЦА. РАЗЛИЧИЯ ПОАК ПО ФАРМАКОКИНЕТИКЕ