7. Тактика выбора ОАК для пациентов со сниженной функцией почек
При подборе корректной дозы ОАК пациентам с ФП и сопут- ствующим нарушением функции почек необходимо руковод- ствоваться инструкцией по медицинскому применению, за- регистрированной в РК. Согласно практическому руководству Европейской ассоциации аритмологов, оценка функции почек при назначении ПОАК должна проводиться по формуле Кокро- фта-Голта, в соответствии с протоколом РКИ, а также у пациен- тов на терапии ПОАК необходимо регулярно оценивать функ- цию почек и корректировать дозу при необходимости [34].
Однако в связи с высокой вероятностью ошибки при расче- те по формуле Кокрофта-Голта, согласованная позиция экс- пертов Евразийской Ассоциации Терапевтов рекомендует вы- полнять расчет по обеим формулам CKD-EPI и Кокрофта-Голта и использовать наименьшее значение при выборе дозы.
Прямые ингибиторы фактора Ха, ривароксабан и апикса- бан, могут применяться у пациентов с ФП и КлКр>15 мл/мин, а прямой ингибитор тромбина дабигатран – у пациентов с ФП и КлКр>30 мл/мин по причине вышеописанных фармакоки- нетических свойств [19-21]. Выбор дозы дабигатрана у паци- ентов с КлКр>30 мл/мин не зависит от функции почек, но учи- тывает несколько факторов риска кровотечений, указанных в инструкции. Так, дабигатран в сниженной дозе 110 мг 2 р/день может быть назначен пациенту пожилого возраста старше 80 лет, даже при нормальной функции почек. Схема дозирования апиксабана предполагает учет 3-х различных критериев при выборе дозы: возраст ≥80 лет, вес ≤60 лет, креатинин сыворт- ки ≥133 мкмоль/л.
Пациент, у которого имеются ≥2 из вышеуказанных крите- риев должен получать апиксабан 2,5 мг 2 р/день, согласно инструкции. У пациентов с тяжелым нарушением функции по- чек (КлКр 15-29 мл/мин) следует назначать апиксабан в сни- женной дозе 2,5 мг даже при отсутствии других критериев. В отличии от дабигатрана и апиксабана, основным критерием подбора дозы ривароксабана является клиренс креатинина (КлКр), что упрощает процесс назначения препарата. Паци- ентам с КлКр>50 мл/мин назначают ривароксабан в дозе 20 мг 1 р/день, а пациентам с КлКр 15-49 мл/мин – в дозе 15 мг 1 р/день. Необходимо соблюдать некоторую степень осторож- ности при применении препарата у пациентов с КлКр 15-29 мл/мин. Таблетку ривароксабана принимают 1 раз в день, в то время как дабигатран и апиксабан имееют двукратный режим приема. Однократный прием может положительно сказывать- ся на приверженности лечению у пациентов с ФП и наруше- нием функции почек, что, в свою очередь, является важным фактором эффективности и безопасности назначенной тера- пии. ТАБЛИЦА. ВЫБОР ДОЗЫ ПОАК В СООТВЕТСТВИИ С ФУНКЦИЕЙ ПОЧЕК (КЛКР)
| ОАК со сниженной СКФ |
| ПОАК | АВК |
| Дабигатран | Апиксабан | Ривароксабан | Варфарин |
| КлКр > 50 мл/мин |
| Доза 150 мг х 2 раза/сут или 110 мг х 2 раза/сут. при возрасте>80 лет или наличии других факторов риска кровотече- ний* | Доза 5 мг х 2 раза/сут. Или доза 2,5 мг х 2 раза/сут. при наличии 2 и более критериев из трех: возраст ≥80 лет, вес≤60 кг, креа- тинин сыворот- ки≥133 мкмоль/л | Доза 20 мг х 1 раз/сут. | Титрация дозы под контролем МНО |
| КлКр 30-49 мл/мин |
| Доза 150 мг х 2 раза/сут или 110 мг х 2 раза/сут. при возрасте>80 лет или наличии других факторов риска кровотече- ний* | Доза 5 мг х 2 раза/сут. или доза 2,5 мг х 2 раза/сут. при наличии 2 и более критериев из трех: возраст ≥80 лет, вес≤60 кг, креа- тинин сыворот- ки≥133 мкмоль/л | Доза 15 мг х 1 раз/сут. | Титрация дозы под контролем МНО |
| КлКр 15-30 мл/мин |
| Не показан к применению | Доза 2,5 мг х 2 раза/сут. | Доза 15 мг х 1 раз/сут. | Титрация дозы под контролем МНО |
| КлКр < 15 мл/мин |
| Не показан к применению | Не показан к применению | Не показан к применению | Титрация дозы под контролем МНО |
* - по усмотрению врача возможно снижение дозы до 110 мг 2 раза в день.