Список сокращений

6. Данные субанализов РКИ ПОАК у пациентов с ФП и УФФП

Даже при отсутствии ХБП у пациентов с фибрилляцией предсердий может развиваться менее выраженное ухудшение функции почек, имеющее временный или устойчивый харак- тер. К возможным причинам снижения СКФ у пациентов с ФП относятся эмболизация внутрипочечных артерий тромбами из левого предсердия, ухудшение внутрипочечной гемодинами- ки и другие факторы, связанные с коморбидными заболева- ниями – осложнения сердечной недостаточности, развитие ишемической или диабетической нефропатии [29]. Снижение клиренса креатинина на 10 мл/мин может способствовать по- вышению относительного риска инсульта у пациента с ФП на 12% [35]. Таким образом, ухудшение фильтрационной функ- ции как клиническое состояние связано с повышением риска неблагоприятных исходов и требует особого внимания при на- значении антикоагулянтной терапии.

РИСУНОК. ОТЛИЧИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (ХБП) ОТ УХУДШЕНИЯ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК (УФФП)

Подгруппа пациентов с ФП и ухудшением фильтрационной функции почек была отдельно изучена в рамках рандомизи- рованных исследований ПОАК 3 фазы [30-32]. В рамках су- банализа исследования ROCKET AF ухудшение фильтрацион- ной функции почек (УФФП) определялось как снижение КлКр в любое время в течение исследования более чем на 20% по сравнению со значением при скрининге [30]. Всего было про- анализировано 3320 пациентов с УФФП и 9292 пациента со стабильной функцией почек. У пациентов с ФП и УФФП рива- роксабан был связан с преимуществом в отношении частоты инсульта/СЭ в сравнении с варфарином, причем это преиму- щество было более выраженным у пациентов с максималь- ным снижением фильтрационной функции почек. Специально запланированный анализ по изучению динамики изменения СКФ у пациентов ФП был также проведен для исследования дабигатрана RE-LY [31]. Оценка относительной эффективно- сти и безопасности дабигатрана у данной группы пациентов не проводилась. В субанализе исследования ARISTOTLE 2294 пациентов имели ухудшение фильтрационной функции почек, которое определялось как снижение рСКФ в течение года бо- лее чем на 20% по сравнению со значением при скрининге, а остальные 14575 пациентов в анализе имели стабильную функцию почек [32]. Показатели эффективности и безопасно- сти апиксабана не различались у пациентов с УФФП и паци- ентов со стабильной функцией почек: значение p для взаимо- действия было статистически незначимым для клинических исходов: инсульт/СЭ, ишемический инсульт, большие кровот- ечения и смерть.

Данные наблюдательных исследований свидетельствуют о том, что терапия ПОАК может снижать риск нежелательных явлений со стороны почек в сравнении с АВК [25]. Так, в ана- лизе Yao и соавт., проведенном в США (2017г.) и включающем 9 769 пациентов с ФП, было проведено сравнение ОАК (апикса- бан, дабигатран, ривароксабан, варфарин) в отношении влия- ния на частоту неблагоприятных почечных исходов (снижение СКФ, удвоение уровня креатинина в сыворотке крови, разви- тие ОПП). Результаты двухлетнего исследования показали, что применение ПОАК, в частности дабигатрана и риварокса- бана, было связано с более низким риском развития почеч- ных неблагоприятных исходов по сравнению с терапией вар- фарином. Ривароксабан продемонстрировал преимущества над варфарином по трем позициям: большее снижение риска уменьшения СКФ на 30% (ОР 0,77 95% ДИ 0,66-0,89), развития острого почечного повреждения (ОР 0,62 95% ДИ 0,40-0,95), а также удвоения сывороточного креатинина (ОР 0,98 95% ДИ 0,58-0,82). В то же время статистически значимого снижения частоты неблагоприятных воздействий на функцию почек при применении апиксабана не было установлено.

Благоприятное влияние терапии ПОАК на исходы со сто- роны почек у пациентов с ФП было отмечено ведущими аме- риканскими экспертами.Согласно тексту рекомендаций AHA/ ACC/HRS 2019 года, с течением времени ПОАК (а именно да- бигатран и ривароксабан) могут ассоциироваться со снижени- ем риска неблагоприятных событий со стороны почек в срав- нении с варфарином у пациентов с ФП.

ТАБЛИЦА. РАЗЛИЧИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РКИ ПОАК У ПАЦИЕНТОВ С ФП И УХУДШЕНИЕМ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК [30-32]

7. Тактика выбора ОАК для пациентов со сниженной функцией почек

При подборе корректной дозы ОАК пациентам с ФП и сопут- ствующим нарушением функции почек необходимо руковод- ствоваться инструкцией по медицинскому применению, за- регистрированной в РК. Согласно практическому руководству Европейской ассоциации аритмологов, оценка функции почек при назначении ПОАК должна проводиться по формуле Кокро- фта-Голта, в соответствии с протоколом РКИ, а также у пациен- тов на терапии ПОАК необходимо регулярно оценивать функ- цию почек и корректировать дозу при необходимости [34].

Однако в связи с высокой вероятностью ошибки при расче- те по формуле Кокрофта-Голта, согласованная позиция экс- пертов Евразийской Ассоциации Терапевтов рекомендует вы- полнять расчет по обеим формулам CKD-EPI и Кокрофта-Голта и использовать наименьшее значение при выборе дозы.

Прямые ингибиторы фактора Ха, ривароксабан и апикса- бан, могут применяться у пациентов с ФП и КлКр>15 мл/мин, а прямой ингибитор тромбина дабигатран – у пациентов с ФП и КлКр>30 мл/мин по причине вышеописанных фармакоки- нетических свойств [19-21]. Выбор дозы дабигатрана у паци- ентов с КлКр>30 мл/мин не зависит от функции почек, но учи- тывает несколько факторов риска кровотечений, указанных в инструкции. Так, дабигатран в сниженной дозе 110 мг 2 р/день может быть назначен пациенту пожилого возраста старше 80 лет, даже при нормальной функции почек. Схема дозирования апиксабана предполагает учет 3-х различных критериев при выборе дозы: возраст ≥80 лет, вес ≤60 лет, креатинин сыворт- ки ≥133 мкмоль/л.

Пациент, у которого имеются ≥2 из вышеуказанных крите- риев должен получать апиксабан 2,5 мг 2 р/день, согласно инструкции. У пациентов с тяжелым нарушением функции по- чек (КлКр 15-29 мл/мин) следует назначать апиксабан в сни- женной дозе 2,5 мг даже при отсутствии других критериев. В отличии от дабигатрана и апиксабана, основным критерием подбора дозы ривароксабана является клиренс креатинина (КлКр), что упрощает процесс назначения препарата. Паци- ентам с КлКр>50 мл/мин назначают ривароксабан в дозе 20 мг 1 р/день, а пациентам с КлКр 15-49 мл/мин – в дозе 15 мг 1 р/день. Необходимо соблюдать некоторую степень осторож- ности при применении препарата у пациентов с КлКр 15-29 мл/мин. Таблетку ривароксабана принимают 1 раз в день, в то время как дабигатран и апиксабан имееют двукратный режим приема. Однократный прием может положительно сказывать- ся на приверженности лечению у пациентов с ФП и наруше- нием функции почек, что, в свою очередь, является важным фактором эффективности и безопасности назначенной тера- пии. ТАБЛИЦА. ВЫБОР ДОЗЫ ПОАК В СООТВЕТСТВИИ С ФУНКЦИЕЙ ПОЧЕК (КЛКР)

* - по усмотрению врача возможно снижение дозы до 110 мг 2 раза в день.