4. Особенности выбора ПОАК у пациентов с ФП и нарушением функции почек
Для пациентов с ФП и нарушением функции почек при вы- боре антикоагулянтной терапии предпочтение необходимо отдавать препаратам с преимущественно непочечным путем выведения, с наилучшим нефрологическим профилем и се- рьезной доказательной базой для пациентов данной группы. В настоящее время в России зарегистрированы 3 прямых пе- роральных антикоагулянта: дабигатран, ривароксабан, апик- сабан, имеющие различные фармакокинетические характе- ристики [19-21].
Прямой ингибитор тромбина Дабигатран – это конкурентный обратимый прямой ингиби- тор тромбина. Абсолютная биодоступность дабигатрана после приема внутрь в капсулах, покрытых оболочкой из гипромел- лозы, составляет около 6,5%. Максимальная концентрация дабигатрана (Сmax) достигается в течение 0,5-2 ч после при- ема препарата. Период полувыведения (Т1/2) в среднем со- ставляет около 11 ч (у людей пожилого возраста). Конечный Т1/2 после многократного применения препарата составляет около 12-14 ч. Т1/2 не зависит от дозы, но в случае нарушений функции почек Т1/2 удлиняется. Выводится в неизмененном виде преимущественно почками (85%), и только 6% - через ЖКТ.
Прямые ингибиторы фактора Ха Ривароксабан – высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха, обладающий высокой биодоступностью при прие- ме внутрь (80-100 %). Ривароксабан быстро всасывается; мак- симальная концентрация (Сmax) достигается через 2-4 часа после приема таблетки. Период полувыведения риварокса- бана составляет 5-9 ч у молодых и 11-13 ч – у пожилых лю- дей. При приеме внутрь приблизительно 2/3 от назначенной дозы ривароксабана подвергаются метаболизму и в дальней- шем выводятся равными частями с мочой и через кишечник. Оставшаяся 1/3 дозы выводится посредством прямой почеч- ной экскреции в неизмененном виде, главным образом, за счет активной почечной секреции.
Апиксабан - это ингибитор фактора свертывания крови Xa (FXa), обратимо и селективно блокирующий активный центр фермента. Абсолютная биодоступность апиксабана достигает 50% при его применении в дозах до 10 мг. Апиксабан быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная его концентрация (Сmax) достигается в течение 3-4 ч после перорального приема. Приблизительно 25 % принятой дозы выводится в виде метаболитов, большая часть - через ки- шечник. Почечная экскреция апиксабана составляет при- близительно 27% от его общего клиренса. Общий клиренс апиксабана составляет приблизительно 3,3 л/час, период по- лувыведения (T1/2) - около 12 часов.
Таким образом, для всех трех ПОАК характерно быстрое на- чало действия, однако наблюдаются различия в метаболизме и выведении препаратов. В отличие от прямых ингибиторов фактора Ха, ривароксабана и апиксабана, дабигатран имеет преимущественно почечный путь выведения (85%). Примене- ние дабигатрана у пациентов с ФП и нарушением функции почек может приводить к увеличению концентрации препа- рата в плазме крови, а, соответственно, к повышению риска развития кровотечений. Следует также отметить, что в силу вышеописанных фармакокинетических свойств, дабигатран противопоказан у пациентов с ФП и тяжелым нарушением функции почек при КлКр<30 мл/мин.
ТАБЛИЦА. РАЗЛИЧИЯ ПОАК ПО ФАРМАКОКИНЕТИКЕ
| Препарат | Время достижения максимальной кон- центрации в плазме крови | Время полувы- ведения | Биодос- тупность | Связь с белками плазмы крови |
| Дабигатран | 0,5 - 2 ч При приеме пищи увеличивается на 2 ч; при примене- нии через 1-3 ч после оперативно- го лечения TCmax составляет 6 ч. | 12-14 ч | 6,5% | 34-35% |
| Ривароксабан | 2-4 ч | 5-9 ч; У пожилых пациентов 11-13 ч. | 80-100% | 92-95% |
| Апиксабан | 3-4 ч | 12 ч | 50% | 87% |