2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется провести сбор жалоб с уточнением характера боли и сопровождающих её ощущений в пояснисно-крестцовой области позвоночника с иррадиацией или без в 23 нижнюю/ии конечность/и, а также получить данные о наличии или отсутствии неврологических симптомов, патогномоничных клиническим синдромам при развитии профессиональной дорсопатии ПКП (нарушения чувствительности, двигательные нарушения, изменения тонуса и трофические расстройства индикаторных мышц) [16,17, 29].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Патогномоничной для ПД ПКП можно считать жалобу на хроническую боль, иррадиирующую от поясницы по ходу пораженного корешка, провоцируемые вредными производственными факторами. Следует обращать внимание на нейропатическую составляющую характера боли. Периодически возможны эпизоды обострения боли, связанные с трудовой деятельностью. Это вызывает нарушение качества жизни пациента за счет затруднений в повседневной жизни при самообслуживании, снижения его физической активности (затруднения при ходьбе по ровной поверхности, подъем и спуск по лестнице), ограничений в трудовой деятельности, занятии спортом и т.д. [142,174,182]. Ряд пациентов отмечают наличие тревоги, пониженного настроения (депрессии), и нарушение сна (трудности при засыпании, пробуждения по ночам) в связи с болевыми и другими ощущениями в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в нижнюю конечность. [15,16,17,29,142,174,182].

Рекомендуется проводить сбор анамнеза жизни и заболевания [16,17,29].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Необходимо уточнять факт соответствия начала заболевания с периодом работы с тяжестью трудового процесса выше допустимых показателей, в контакте с общей вибрацией выше ПДУ, как правило, не менее 10 лет, характер течения заболевания (острое начало в период работы и/или в течение короткого периода после рабочей смены), и наличие клинических симптомов заболевания на момент обследования. С целью проведения дифференциальной диагностики детально собирать данные о других заболеваниях и нарушениях в состоянии здоровья, которые могут иметь сходные клинические симптомы и имитировать проявления МТС и ПКР (ревматические заболевания, онкология, туберкулез и бруцеллез, спондилоартроз, ДОА тазобедренных и/или коленных суставов, фибромиалгия, атеросклеротическое поражение сосудов, хронические заболевания почек, заболевания органов малого таза) (красные флажки)[15,16,17]. •Рекомендуется проводить анализ медицинской документации [31,35, 42, 138, 142].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Необходимо детально провести анализ данных по обращаемости за медицинской помощью в различные медицинские организации по месту работы и/или жительства/регистрации (медицинские карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях; выписки из медицинских карт пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях по обращаемости за медицинской помощью; выписки из медицинской карты стационарного больного при наличии); результаты обязательных медицинских осмотров (предварительного медицинского осмотра при поступлении на работу с физическими нагрузками и общей вибрацией и периодических медицинских осмотров в период работы с ними); СГХ УТ; результаты СОУТ; сведения о трудовой деятельности согласно копии трудовой книжки, трудовых договоров, в том числе в электронном виде.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется при исследовании неврологического статуса пациента обращать внимание на положение больного, осанку, позу, походку, объем движения. При болевом синдроме возможно формирование анталгической позы, которая уменьшает интенсивность боли, разгружает компремированный корешок. Анталгические позы бывают самыми разными вследствие уплощения лордоза, увеличения кифоза или формирования сколиотической установки. Анталгическая поза меняет походку – больной может сгибать ногу в суставах, прихрамывать и т. п.

Для определения объема движений рекомендуется использовать функциональные тесты [170,171,172, 182]. Проводится оценка состояния позвоночного столба: физиологического поясничного лордоза (гиперлордоз, сглаженность, отсутствие), наличие сколиоза (гомолатерального – в сторону БС, гетеролатерального – в противоположную от боли сторону), объем движений (наклоны вперед, боковые). Оценивают состояние мышц спины (тоническое напряжение, болезненность при пальпации) в положении стоя (вертикальное положение) и лежа (горизонтальное положение). Выявляют наличие расстройств чувствительности по корешковому типу - гипалгезия в зоне L5, S1, реже L4.

Со стороны рефлекторной сферы отмечают снижение/отсутствие сухожильных рефлексов нижних конечностей, чаще асимметричное – коленных и/или ахилловых. Исследуют состояние тонуса, трофики мышц бедра, голени, в сгибателях и разгибателях стопы и пальцев ног и силы в них [29,169-171]. Мышечная сила оценивается по 5-балльной шкале. Определяют интенсивность, локализацию и характер боли. Проверяются следующие симптомы натяжения: Ласега, посадки, Бонне, Вассермана – Мацкевича [29,169-171]. Симптомы натяжения хотя и 25 являются высокочувствительными (87–95%), часто не очень специфичны (22–35%) [139,140, 141].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Для мышечно-тонического синдрома характерны боль и повышение мышечного тонуса, который ограничивает объем движения в соответствующем двигательном сегменте. Мышечный тонус может быть локализован во всей мышце, отдельном ее участке или в нескольких мышцах. Мышечный спазм уменьшает подвижность нервных корешков, снижает их способность к растяжению. При наличии и прогрессировании компрессии спинномозговых корешков могут наблюдаться изменения физиологического поясничного лордоза (сглаженность, усиление-гиперлордоз, тенденция к кифозированию), формирование сколиоза (гомо- или гетеролатерального), ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника при наклоне туловища вперед и в стороны, положительные симптомы Ласега, реже Вассермана (Вассермана-Мацкевича), дефанс мышц спины и болезненность при пальпации паравертебральных точек поясничнокрестцового уровня. При компрессии корешка отмечается нарушение чувствительности в зоне корешка, снижение/выпадение ахиллова или коленного сухожильного рефлекса в соответствии с пораженным корешком; гипотония/гипотрофия индикаторных мышц голени/бедра; снижение силы в разгибателе 1 пальца стопы, мышцах голени и бедра; при корешковой боли возможны снижение мышечной силы и повышение мышечного тонуса.

Рекомендуется при исследовании общесоматического статуса пациента, работающего со значительными физическими нагрузками и в контакте с ОВ, обращать внимание на наличие изменений, которые могут имитировать проявления МТС и ПКР (красные флажки) [15,16,17].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при наличии онкологической патологии, заболеваний с системным поражением соединительной ткани, специфических заболеваний инфекционной природы (туберкулез, бруцеллез, сифилис и др.), нарушений липидного, углеводного обмена (атеросклероз, дислипидемия, сахарный диабет), и других заболеваний рекомендуется консультация у врачей-специалистов с дообследованием по профилю заболевания (ревматолога, травматолога-ортопеда, эндокринолога и других).