2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется при исследовании неврологического статуса пациента обращать внимание на положение больного, осанку, позу, походку, объем движения. При болевом синдроме возможно формирование анталгической позы, которая уменьшает интенсивность боли, разгружает компремированный корешок. Анталгические позы бывают самыми разными вследствие уплощения лордоза, увеличения кифоза или формирования сколиотической установки. Анталгическая поза меняет походку – больной может сгибать ногу в суставах, прихрамывать и т. п.
Для определения объема движений рекомендуется использовать функциональные тесты [170,171,172, 182]. Проводится оценка состояния позвоночного столба: физиологического поясничного лордоза (гиперлордоз, сглаженность, отсутствие), наличие сколиоза (гомолатерального – в сторону БС, гетеролатерального – в противоположную от боли сторону), объем движений (наклоны вперед, боковые). Оценивают состояние мышц спины (тоническое напряжение, болезненность при пальпации) в положении стоя (вертикальное положение) и лежа (горизонтальное положение). Выявляют наличие расстройств чувствительности по корешковому типу - гипалгезия в зоне L5, S1, реже L4.
Со стороны рефлекторной сферы отмечают снижение/отсутствие сухожильных рефлексов нижних конечностей, чаще асимметричное – коленных и/или ахилловых. Исследуют состояние тонуса, трофики мышц бедра, голени, в сгибателях и разгибателях стопы и пальцев ног и силы в них [29,169-171]. Мышечная сила оценивается по 5-балльной шкале. Определяют интенсивность, локализацию и характер боли. Проверяются следующие симптомы натяжения: Ласега, посадки, Бонне, Вассермана – Мацкевича [29,169-171]. Симптомы натяжения хотя и 25 являются высокочувствительными (87–95%), часто не очень специфичны (22–35%) [139,140, 141].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Для мышечно-тонического синдрома характерны боль и повышение мышечного тонуса, который ограничивает объем движения в соответствующем двигательном сегменте. Мышечный тонус может быть локализован во всей мышце, отдельном ее участке или в нескольких мышцах. Мышечный спазм уменьшает подвижность нервных корешков, снижает их способность к растяжению. При наличии и прогрессировании компрессии спинномозговых корешков могут наблюдаться изменения физиологического поясничного лордоза (сглаженность, усиление-гиперлордоз, тенденция к кифозированию), формирование сколиоза (гомо- или гетеролатерального), ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника при наклоне туловища вперед и в стороны, положительные симптомы Ласега, реже Вассермана (Вассермана-Мацкевича), дефанс мышц спины и болезненность при пальпации паравертебральных точек поясничнокрестцового уровня. При компрессии корешка отмечается нарушение чувствительности в зоне корешка, снижение/выпадение ахиллова или коленного сухожильного рефлекса в соответствии с пораженным корешком; гипотония/гипотрофия индикаторных мышц голени/бедра; снижение силы в разгибателе 1 пальца стопы, мышцах голени и бедра; при корешковой боли возможны снижение мышечной силы и повышение мышечного тонуса.
Рекомендуется при исследовании общесоматического статуса пациента, работающего со значительными физическими нагрузками и в контакте с ОВ, обращать внимание на наличие изменений, которые могут имитировать проявления МТС и ПКР (красные флажки) [15,16,17].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при наличии онкологической патологии, заболеваний с системным поражением соединительной ткани, специфических заболеваний инфекционной природы (туберкулез, бруцеллез, сифилис и др.), нарушений липидного, углеводного обмена (атеросклероз, дислипидемия, сахарный диабет), и других заболеваний рекомендуется консультация у врачей-специалистов с дообследованием по профилю заболевания (ревматолога, травматолога-ортопеда, эндокринолога и других).